(출처:유투브-메디컬투데이TV)

 

· 보건복지부는 요양기관의 부당 청구를 막고 건강보험 재정을 지키기 위해 새로운 현지 조사 지침을 마련했습니다.

· 월평균 부당 청구 비율이 0.1% 미만이라도 부당 금액이 800만원을 넘으면 현지 조사 대상이 될 수 있습니다.

· 다만, 개설 후 총 청구 기간이 6개월 미만인 기관은 이번 지침 적용 대상에서 제외됩니다.

· 현지 조사는 요양기관이 받은 요양급여 비용의 진료 내역을 토대로 적법성을 확인하는 절차로, 부당 청구 여부를 가리는 핵심적인 방법입니다.

· 복지부는 현지 조사 선정 시 객관성과 공정성을 높이기 위해 선정심의위원회를 운영하고, 심사평가원에 필요성 검토를 의뢰할 수 있도록 했습니다.

· 조사 실효성을 높이기 위해 정기조사 대상 중 심의가 불필요한 경우와 긴급 조사, 이행 실태조사 등은 선정심의위원회 심의 대상에서 제외됩니다.

· 부당 청구 의뢰 기간이 조사 대상 기간과 겹치는 경우 조사가 제외되지만, 거짓이나 새로운 부당 청구 사실이 확인되면 조사가 진행될 수 있습니다.

· 신규 개설 기관 중 청구 기간이 6개월 미만인 경우도 조사에서 제외되나, 편법 개설이나 폐업 등으로 부당행위가 의심되면 조사 대상이 될 수 있습니다.

· 요양급여 비용 청구 규모가 의원급 전국 평균 진료비의 30% 미만인 경우도 조사가 제외되지만, 거짓 청구 이력 등이 있다면 조사 대상에 포함될 수 있습니다.

· 현장 조사 기간은 기관 유형과 규모, 조사 난이도에 따라 유연하게 운영되며, 불가피한 사유가 없으면 정해진 기한을 지켜야 합니다

 

메디컬투데이 김미경 기자([email protected])

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