▲ 건강보험심사평가원 사옥 전경 (사진=건강보험심사평가원 제공)

 

[mdtoday = 김미경 기자] 건강보험심사평가원이 최근 ‘2026년도 재점검 항목’을 공개하고 심사내역 재점검’ 업무 안내를 통해 총 27개 항목에 대해 집중 관리에 나선다고 밝혔다.

이번 재점검은 법령과 급여 기준이 명확함에도 심사 단계에서 확인이 어려운 사안을 사후적으로 검증해 재정 누수를 방지하는 데 목적이 있다.

재점검 항목은 연 단위 누적 점검 11항목, 요양기관 간 연계 점검 7항목, 중복 점검 3항목, 청구 오류 점검 6항목 등 4개 유형으로 구성됐다.

주요 점검 대상에는 ▲골다공증 관련 생화학적 골표지자 검사 ▲골밀도검사 ▲눈의 계측검사 ▲당화알부민 검사 ▲베일리영아발달측정 ▲비자극검사 ▲비타민 D 검사 ▲치과 임플란트 단계별 중복청구 ▲항CCP항체 검사 ▲헤모글로빈A1c 검사 ▲데노수맙 주사제 등이 포함됐다.

재점검 결과 기준을 초과하는 등 부적정 청구가 확인되면 관련 규정에 따라 요양급여비용 정산 및 환수 조치가 이뤄질 수 있어 요양기관의 주의가 필요하다.

요양기관 간 연계 점검에서는 종합병원 이상 전문의가 발행한 경증질환 처방전에 대한 약국 본인부담률 차등 적용 여부와 원외처방 약제비 미연계 사례, 위탁진료 중복 청구, 의과·한의과 협진 중복 여부 등을 확인한다.

특히 의과와 한의과 협진은 동일 대표자가 개설한 동일 소재지 기관에서 같은 날 동일 상병으로 진료가 이뤄지면 시계열상 먼저 시행된 진료만 인정된다. 동시에 이뤄진 중복 진료는 환자가 전액 부담해야 한다.

중복 점검 항목으로는 동일 성분 의약품의 6개월 투약 일수 214일 초과 여부, 동일 수진자 입원진료비 중복 청구, 자동차보험과 건강보험 간 입원료 중복 청구 등이 포함됐다.

청구 오류 점검에서는 경구용 골다공증 약제의 약국 청구 착오와 야간·공휴 가산, 응급의료관리료, 외용제 약국 청구 착오 등이 점검 대상이다. 장애인 치과 가산은 뇌병변·지적·정신·자폐성 장애인에 한해 인정되며, 그 외 장애 유형은 제외된다.

한편 기존에 관리되던 인지행동치료 산정 횟수 점검과 복수 면허인 진찰료 중복 점검 등 2개 항목은 청구 개선 등의 이유로 2026년부터 점검이 종료된다. 다만 향후 청구 건수나 금액이 다시 증가할 경우 재점검이 재개될 수 있다.

심평원은 “요양기관이 재점검 항목과 기준을 사전에 숙지해 착오 청구를 예방하고 적정 진료가 지원될 수 있도록 협조를 부탁한다”며 “법적 근거에 기반한 사후 확인 절차를 지속적으로 강화해 나갈 것”이라고 밝혔다.

 

메디컬투데이 김미경 기자([email protected])

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