▲ (사진=의료기관평가인증원 제공)

 

[mdtoday=김미경 기자] 의료기관평가인증원이 ‘분만 시 정확한 산모 및 신생아 확인 필요’를 주제로 한 환자 안전 주의 경보를 발령했다.

이번에 발령한 주의 경보는 분만 시 환자 확인 절차 미준수로 인해 발생한 환자안전사고 사례, 재발 방지를 위한 권고사항, 예방 활동 등을 중심으로 구성돼 있다.

분만 시 정확한 환자 확인 절차를 준수하지 못하는 경우, 여러 위해가 발생할 우려가 있어 보건의료기관의 경각심이 필요하다.

첫 번째 사례에서는 분만실 간호사가 환자 없이 B 산모의 아기에게 A 산모의 인식밴드를 착용한 후 신생아실로 이동했고, 이후 전산 확인 중 오류를 발견해 올바른 인식밴드로 교환했다.

두 번째 사례는 마취과가 D 산모의 라벨을 C 산모 아기 인식밴드에 잘못 부착하고 인계장 기준으로 신생아를 인계한 후, 오류를 확인해 올바른 라벨로 교체했다.

이러한 분만 시 환자 확인 관련 오류는 신생아가 뒤바뀌는 환자안전사고가 발생할 수 있어, 분만 관련 환자 확인 기준을 수립하고 분만 단계별로 정확하게 확인하는 것이 중요하다.

또한 신생아 확인 절차를 누락하지 않도록 체크리스트를 마련하고, 두 가지 지표를 사용하는 등 다양한 방법을 활용해 환자안전사고를 예방할 수 있다.

서주현 중앙환자안전센터장은 “신생아 뒤바뀜 환자 안전사고는 산모와 가족들에게 큰 충격을 줄 수 있으며 의료기관의 신뢰를 저해하므로 의료진의 각별한 주의가 필요하다”며 “산모와 보호자 모두 의료진과 함께 신생아 확인 절차에 적극 참여해 주시기를 부탁드린다”고 밝혔다.

 

메디컬투데이 김미경 기자([email protected])

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