▲ 비만대사수술인 위소매절제술이 당뇨병과 간 질환 등 대사질환 치료 목적에 해당하므로 보험금 지급 대상이 된다는 법원 판단이 나왔다. (사진=DB)

 

[mdtoday = 김미경 기자] 비만대사수술인 위소매절제술이 당뇨병과 간 질환 등 대사질환 치료 목적에 해당하므로 보험금 지급 대상이 된다는 법원 판단이 나왔다.

전주지방법원 군산지원은 최근 A보험사가 보험가입자 B씨를 상대로 제기한 채무 부존재 확인 소송에서 보험사의 청구를 대부분 기각하고, B씨에게 3600만원을 지급하라고 판결했다.

해당 판결은 A보험사가 항소하지 않으면서 4월 4일 확정됐다.

지난 2022년 B씨는 A보험사와 질병수술 및 특정 질환 수술 등을 보장하는 보험계약을 체결했다. 이후 체질량지수(BMI) 36.23kg/㎡의 고도비만 상태에서 제2형 당뇨병과 비알코올성 지방간을 진단받고, 2024년 2월 C병원 전문의 권고에 따라 위소매절제술을 받았다.

이후 B씨는 보험금을 청구했지만, A보험사는 이를 거절하고 소송을 제기했다.

보험사는 위소매절제술이 체중 감량을 통해 간접적으로 질환 개선을 유도하는 비만 수술에 불과해 당뇨병이나 간질환을 직접 치료하는 수술이 아니라고 주장했다. 또한 약관상 비만(E66)은 보험금 지급 제외 사유에 해당한다고 강조했다.

그러나 재판부는 위소매절제술을 대사질환 치료를 위한 수술로 판단했다.

암 치료가 종양 제거뿐 아니라 병적 증상 개선을 위한 수술까지 포함되는 것처럼, 위소매절제술 역시 비만 관련 대사질환을 제거하거나 악화를 억제하기 위한 직접적인 치료 목적의 수술로 볼 수 있다고 본 것이다.

재판부는 판단 근거로 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회가 2018년 대사수술의 안전성과 유효성을 인정한 점, 2019년부터 고도비만 환자 대상 수술에 건강보험이 적용된 점, 그리고 학술 연구에서 해당 수술이 제2형 당뇨 치료와 지방간 개선에 내과적 치료보다 효과적이고 안전성이 수용 가능한 수준으로 평가된 점을 제시했다.

또한 보험사가 포괄적 질병 담보 특약에는 비만 면책 조항을 두면서도, 당뇨병이나 간질환을 보장하는 특정 질병 담보 특약에는 비만 합병증을 제외한다는 명시적 규정을 두지 않았다는 점을 지적했다. 이에 따라 약관이 불명확한 경우 가입자에게 유리하게 해석해야 한다는 ‘작성자 불이익 원칙’을 적용했다.

수술 필요성 역시 인정됐다. 재판부는 B씨가 BMI 36 이상의 고도비만 상태였고 당뇨병과 지방간을 동반하고 있었던 점에서 비만대사수술 권고 기준을 충족했다고 판단했다.

아울러 생활습관 개선 시도에도 질환이 호전되지 않았고, 수술을 시행한 의사와 전문심리위원이 수술 필요성을 인정한 점도 근거로 들었다.

다만 ‘비만(E66)’을 면책 사유로 규정한 포괄적 질병 담보 특약에 대해서는 보험사의 주장을 받아들였다.

이에 따라 A보험사는 당뇨·고혈압 질환 수술 담보 2000만원, 5대 기관 질병 수술 담보 500만원, 120대 질병 수술 담보 1100만원 등 총 3600만원을 지급할 의무가 있다고 판단됐다.

 

메디컬투데이 김미경 기자([email protected])

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