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| ▲ 지난 2016년 다초점 인공수정체 삽입술 시행 시 다초점 렌즈값이 실손의료보험 보장 대상에서 제외되자 보험금 지급 대상인 검사비는 기존보다 인상하고, 렌즈값은 인하하는 내용으로 진료비를 조정한 행위가 위법한 것은 아니라는 대법원의 판단이 나왔다. (사진=DB) |
[mdtoday=이재혁 기자] 지난 2016년 다초점 인공수정체 삽입술 시행 시 다초점 렌즈값이 실손의료보험 보장 대상에서 제외되자 보험금 지급 대상인 검사비는 기존보다 인상하고, 렌즈값은 인하하는 내용으로 진료비를 조정한 행위가 위법한 것은 아니라는 대법원의 판단이 나왔다.
대법원은 지난달 24일 보험사가 안과의원을 상대로 제기한 손해배상청구 소송에서 병원과 환자들의 공동불법행위 책임을 일부 인정한 원심을 파기하고 사건을 서울고등법원으로 환송했다.
앞서 2016년경 실손의료보험 표준약관 개정으로 백내장 수술 및 다초점 인공수정체 삽입술 시행 시 다초점 렌즈값이 면책대상에 포함된 바 있다.
이에 다수 안과의원들은 비급여 진료비 중 보험금 지급대상인 검사비를 기존보다 급격히 인상하고, 면책대상인 렌즈값을 급격히 인하하는 내용으로 진료비를 조정함으로써 피보험자들이 더 많은 실손보험금을 청구해 수령할 수 있도록 했다.
그러자 보험사는 A안과의원과 피보험자들이 검사비를 부풀려 청구하는 행위가 보험사를 기망해 보험금을 편취하는 불법행위에 해당한다고 주장하면서 A의원을 상대로 손해배상을 청구했다.
2심을 맡은 서울고등법원은 A의원이 진료비 내역을 조정했고, 환자들은 이를 토대로 보험금을 청구하는 과정에서 진료비 내역 조정 사정을 알고서도 그대로 보험금을 청구하고 수령했으므로, 상당 부분에 관한 보험금 청구와 수령은 보험사에 대한 의원과 환자들의 공동불법행위에 해당한다고 보고 원고 일부 승소 판결했다.
그러나 대법원은 이 사건의 행위가 공동불법행위 요건으로서 위법행위에 해당한다고 보기 어렵다고 판단했다.
대법원은 “설령 A의원이 2016년 표준약관의 변경 내용을 염두에 두고 비급여 진료비 항목별 금액을 변경‧조정한 것이라 하더라도, A의원이 내원한 환자들에게 비급여 진료비 내역을 일관되게 적용했고, 실제로 그에 해당하는 진료행위를 한 후 진료비를 청구했다”고 했다.
이어 “피보험자들은 A의원에 납부한 진료비 내역대로 보험사에게 보험금을 청구한 이상, A의원과 피보험자들이 보험사에게 사실과 다른 내용의 보험금을 청구했다고 보기는 어렵다”고 판시했다.
그러면서 “의료기관이 비급여 진료행위의 항목별 비용을 정할 때 그 비용의 일부를 최종적으로 부담하게 될 실손의료보험 보험자의 손익을 고려해 금액을 정할 계약상 의무를 부담하고 있다고 볼 만한 법률관계가 없고, 달리 그에 관한 법률상 의무를 부담하고 있다고 볼 사정도 없다”고 덧붙였다.
메디컬투데이 이재혁 ([email protected])
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