실손의료보험의 보험료가 매년 상승 그래프를 그리며 오르고 있지만 5년 연속 적자다.
28일 금융감독원이 발표한 '2020년 실손보험 사업실적' 자료에 따르면 지난해 실손보험 판매사들은 2조5000억원의 적자를 냈다. 2016년부터 5년 연속 손실이다.
생명보험사 손실규모는 1314억원으로 전년(1588억원) 보다 274억원 감소했고, 손해보험사 손실은 2조3천694억원으로 149억원 증가했다.
상품종류별로는 일반실손(1‧2‧3세대) 모두 손실이 발생하고 있으며, 1세대 상품의 손실규모가 1조3000억원으로 가장 컸다. 반면 1‧2‧3세대 대비 자기부담비율이 높은 노후(17억원) 및 유병력자(997억원)는 영업이익을 시현했다.
매년 큰 폭의 보험료 인상에도 합산비율은 100%를 초과하고 있다. 지난해 실손보험 합산비율은 123.7%로, 전년보다 1.8%p 낮아졌지만 여전히 심각한 수준이다.
생명보험사는 전년대비 2.2%p 감소한 107.1%로 손해보험사 대비 양호했으나 손보사는 1.5%p 감소했음에도 127.3%로 적자가 심각하다.
자기부담금이 없고 비급여 과잉진료 등 보험금 누수가 많은 1세대 상품이 136.2%(3.7%p↑)로 가장 높은 수준이다. 도덕적 해이 방지 등을 위해 자기부담비율을 높게 설정한 노후(90%) 및 유병력자(64%) 실손의 합산비율이 가장 양호했다.
1․2세대 상품 가입자의 3세대로 전환 전·후 1년간 지급 보험금을 분석한 결과 전환 이후 지급보험금이 전환 전보다 32.3% 감소했다.
특히 사고이력이 있는 가입자의 경우, 전환 후 지급보험금은 전환 전보다 54.1% 감소 효과가 있었다.
전환 전 1년 동안 10만원 이상의 보험금을 청구한 가입자로, 사고이력자는 전체 가입자(32.3%) 대비 지급보험금 감소율(54.1%)이 21.8%p 더 높은 수준이었다.
자기부담 확대가 일부 보험가입자의 과도한 의료이용 등 도덕적 해이를 억제하여 보험료 인상요인을 감소시키는 긍정적 효과를 보였다고 금감원은 설명했다.
실손보험 가입자는 일반인(건강보험) 대비 비급여 진료를 많이 이용하는 경향을 보였다.
실손보험 지급보험금 중 비급여 비중은 63.7%로 전체 국민건강보험 가입자의 비급여 비중(45.0%) 대비 상당히 높은 상황이다.
실손보험 청구금액 중 상위 질병 항목군은 근골격계 질환(허리디스크, 요통, 어깨병변)과 안과질환(백내장 질환)으로 구성됐다.
자기부담이 미미한 1세대 상품의 비급여 비중이 64.8%로 가장 높으며, 자기부담을 높인 노후·유병력자 실손이 46.8%로 낮았다.
비급여 관련 진료는 도수, 백내장치료 등 일부 항목에 집중됐다. 실제로 비급여 비중은 의원(81%), 병원(78%) 급에서 높고, 상급병원(42%)일수록 감소했다.
병·의원의 주요 비급여 항목은 도수치료, 조절성 인공수정체(백내장 관련 치료재료) 등으로 구성됐다.
금감원은 과도한 의료쇼핑에 대한 보장제한 및 보험료 추가 부담 등 통제장치가 미흡하다고 진단했다.
일부 가입자의 과잉 의료이용이 다수 가입자의 보험료 부담을 초래하고 일부 보험회사의 경우 판매 중단하는 사례도 발생하고 있다.
금감원은 필수적인 치료비는 보장을 확대하되, 보험금 누수가 심한 비급여 항목은 보험금 지급심사를 강화한다는 방침이다.
사회‧의료환경 변화 등으로 질병치료의 필요성이 인정된 질병 등에 대해선 의료공백이 없도록 보장을 확대하고 과다 의료이용으로 보험금 누수를 유발하는 비급여는 분조위 결정 및 판례 등을 참고하여 합리적인 보장기준을 마련한다는 계획이다.
아울러 실손보험 가입자의 과잉 의료이용을 유발하지 않도록 정액보험 상품 판매시 보험회사의 내부 통제 강화 지도한다고 밝혔다.
또한 보험회사의 상품판매 현황을 상시 감시하고 필요시 사후 감리 등을 통해 상품변경(판매중지) 권고 등 조치를 취할 계획이라고 덧붙였다.
28일 금융감독원이 발표한 '2020년 실손보험 사업실적' 자료에 따르면 지난해 실손보험 판매사들은 2조5000억원의 적자를 냈다. 2016년부터 5년 연속 손실이다.
생명보험사 손실규모는 1314억원으로 전년(1588억원) 보다 274억원 감소했고, 손해보험사 손실은 2조3천694억원으로 149억원 증가했다.
상품종류별로는 일반실손(1‧2‧3세대) 모두 손실이 발생하고 있으며, 1세대 상품의 손실규모가 1조3000억원으로 가장 컸다. 반면 1‧2‧3세대 대비 자기부담비율이 높은 노후(17억원) 및 유병력자(997억원)는 영업이익을 시현했다.
매년 큰 폭의 보험료 인상에도 합산비율은 100%를 초과하고 있다. 지난해 실손보험 합산비율은 123.7%로, 전년보다 1.8%p 낮아졌지만 여전히 심각한 수준이다.
생명보험사는 전년대비 2.2%p 감소한 107.1%로 손해보험사 대비 양호했으나 손보사는 1.5%p 감소했음에도 127.3%로 적자가 심각하다.
자기부담금이 없고 비급여 과잉진료 등 보험금 누수가 많은 1세대 상품이 136.2%(3.7%p↑)로 가장 높은 수준이다. 도덕적 해이 방지 등을 위해 자기부담비율을 높게 설정한 노후(90%) 및 유병력자(64%) 실손의 합산비율이 가장 양호했다.
1․2세대 상품 가입자의 3세대로 전환 전·후 1년간 지급 보험금을 분석한 결과 전환 이후 지급보험금이 전환 전보다 32.3% 감소했다.
특히 사고이력이 있는 가입자의 경우, 전환 후 지급보험금은 전환 전보다 54.1% 감소 효과가 있었다.
전환 전 1년 동안 10만원 이상의 보험금을 청구한 가입자로, 사고이력자는 전체 가입자(32.3%) 대비 지급보험금 감소율(54.1%)이 21.8%p 더 높은 수준이었다.
자기부담 확대가 일부 보험가입자의 과도한 의료이용 등 도덕적 해이를 억제하여 보험료 인상요인을 감소시키는 긍정적 효과를 보였다고 금감원은 설명했다.
실손보험 가입자는 일반인(건강보험) 대비 비급여 진료를 많이 이용하는 경향을 보였다.
실손보험 지급보험금 중 비급여 비중은 63.7%로 전체 국민건강보험 가입자의 비급여 비중(45.0%) 대비 상당히 높은 상황이다.
실손보험 청구금액 중 상위 질병 항목군은 근골격계 질환(허리디스크, 요통, 어깨병변)과 안과질환(백내장 질환)으로 구성됐다.
자기부담이 미미한 1세대 상품의 비급여 비중이 64.8%로 가장 높으며, 자기부담을 높인 노후·유병력자 실손이 46.8%로 낮았다.
비급여 관련 진료는 도수, 백내장치료 등 일부 항목에 집중됐다. 실제로 비급여 비중은 의원(81%), 병원(78%) 급에서 높고, 상급병원(42%)일수록 감소했다.
병·의원의 주요 비급여 항목은 도수치료, 조절성 인공수정체(백내장 관련 치료재료) 등으로 구성됐다.
금감원은 과도한 의료쇼핑에 대한 보장제한 및 보험료 추가 부담 등 통제장치가 미흡하다고 진단했다.
일부 가입자의 과잉 의료이용이 다수 가입자의 보험료 부담을 초래하고 일부 보험회사의 경우 판매 중단하는 사례도 발생하고 있다.
금감원은 필수적인 치료비는 보장을 확대하되, 보험금 누수가 심한 비급여 항목은 보험금 지급심사를 강화한다는 방침이다.
사회‧의료환경 변화 등으로 질병치료의 필요성이 인정된 질병 등에 대해선 의료공백이 없도록 보장을 확대하고 과다 의료이용으로 보험금 누수를 유발하는 비급여는 분조위 결정 및 판례 등을 참고하여 합리적인 보장기준을 마련한다는 계획이다.
아울러 실손보험 가입자의 과잉 의료이용을 유발하지 않도록 정액보험 상품 판매시 보험회사의 내부 통제 강화 지도한다고 밝혔다.
또한 보험회사의 상품판매 현황을 상시 감시하고 필요시 사후 감리 등을 통해 상품변경(판매중지) 권고 등 조치를 취할 계획이라고 덧붙였다.
메디컬투데이 남연희 ([email protected])
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