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| ▲ 보험사들이 실손보험금 지급 과정에서 건보료 본인부담금 상한액 초과 환급금을 이유로 미지급해 논란이 불거지고 있다. (사진= DB) |
[mdtoday=김동주 기자] 보험사들이 실손보험금 지급 과정에서 건보료 본인부담금 상한액 초과 환급금을 이유로 미지급해 논란이 불거지고 있다.
업계에 따르면 보험사들이 실손보험 전체 가입자를 대상으로 ‘본인부담상한제’ 환급을 적용해 보험금 지급을 거부하거나 이를 제외하는 등 소비자와의 갈등을 벌이고 있다.
본인부담상한제는 급여대상 의료비 중 연간 본인부담금이 일정 금액을 초과하면 해당 초과분을 환급해 주는 제도이다. 소득분위가 낮을수록 상한선이 낮아, 서민들의 의료지출 부담을 경감해 주도록 설계됐다. 2021년도 기준 소득 하위 50% 대상자가 전체 수혜대상자의 83.9%였다.
그러나 보험사에게 본인부담상한제는 마땅히 지급해야 할 보험금을 깎는 수단으로 악용되고 있는 것.
특히 실손보험 가운데 지난 2009년 9월 표준약관 제정 이전 보험계약이 체결된 1세대 실손보험의 경우, 약관 상 본인부담상한제와 관련한 내용이 없기 때문에 실손보험금을 받더라도 본인부담상한제의 혜택을 볼 수 있다.
지난해 7월 대법원에서 2009년 10월 이후 가입자는 ‘약관에 따라’ 본인부담상한제를 제외하고 보험금을 지급하도록 한다는 판결이 나왔으나 보험사가 이를 2009년 10월 이전 가입자에도 무단 적용하고 있다는 지적이 나온다.
한편 보건복지부와 국민건강보험공단은 최근 2022년도 개인별 본인부담상한액이 확정돼 상한액 초과금 지급 절차를 진행하고 있다.
이번 개인별 본인부담상한액 확정을 통해 의료비 본인부담상한액을 초과하여 의료비를 지출한 186만8545명에게 2조4708억원이 지급되며, 1인당 평균 132만원의 혜택을 받게 된다.
메디컬투데이 김동주 ([email protected])
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