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[mdtoday=김미경 기자] 일상생활이 가능한 환자를 특별한 치료 없이 장기간 입원시켜 피부미용 시술 등을 제공하고 허위 진료기록을 발급해 72억원을 편취한 숙박형 요양병원의 조직적 보험사기가 적발됐다.
금융감독원은 남양주북부경찰서, 건강보험공단과 공조해 이와 같은 수법으로 공·민영 보험금을 모두 편취한 일당을 검거했다고 18일 밝혔다.
금감원은 보험사기 신고센터에 입수된 제보를 토대로 기획 조사를 실시했다. 이를 통해 지난 2021년 5월부터 병원 의료진 5명과 환자 136명이 허위 진료 기록으로 실손보험금 60억원을 편취한 혐의를 발견하고 올해 1월 경찰에 수사를 의뢰했다.
조사 과정에서 병원이 요양급여 12억원을 편취한 혐의도 발견돼 건강보험공단과도 공조했으며, 남양주북부경찰서는 보험사기에 가담한 의사, 병원 상담실장, 환자 등 141명을 검거했다.
금감원은 병원장과 상담실장이 환자들에게 입원을 권유하며 가입된 보험 상품의 보장한도에 맞춰 통증 치료 등의 진료 기록을 발급해 주고, 실제로는 미용 시술 등을 제공할 수 있다고 현혹했다고 전했다.
환자가 이를 수락하면 월 단위로 약 500~600만원의 보험금을 청구할 수 있도록 허위 치료 계획을 설계하고, 실제로는 환자의 사용 목적에 따라 미용 시술, 보관, 타인 양도 등으로 구분·관리하는 것이다.
또한 입원 치료 보장한도를 전부 소진해 면책 기간이 되면 통원 치료를 받은 것처럼 1일 보험금 한도에 맞춰 허위 진료기록을 발급하는 계획도 설계한 것으로 드러났다.
피부 관리사, 간호사 등 병원 직원들은 피부미용 시술 등의 서비스를 제공했는데, 허위 진료기록과 실제 사용 용도를 헷갈리지 않도록 별도 표기하고 매뉴얼로 공유했다.
이뿐만 아니라 고액의 진료비를 수납하는 장기 입원 환자를 늘리기 위해 병원 개설 시 허가된 병상수를 초과하여 운영하거나 병실 현황표에 환자 유형별로 색깔을 달리하여 구분 관리했다.
병원에 고용된 의사는 상담실장이 설계한 일정표에 맞춰 미용 시술 등을 받은 환자에게 허위 진료기록을 작성·발급했다. 이를 통해 환자들이 보험 회사로부터 보험금 60억원을 편취하고 병원비로 충당하는 방식이다.
이 외에도 입원비, 식사비 등 급여 항목 12억원을 건강보험 공단에 직접 청구하여 부정 수급하는 수법으로 공·민영 보험금 총 72억원을 편취했다.
환자 136명은 병원의 권유에 현혹돼 미용 시술 등을 받았음에도 통증 치료, 약제 등의 허위 진료 기록을 보험회사에 제출하는 수법 등으로 1인당 평균 4400만원을 편취해 보험금 총 60억원을 편취했다. 이 중 10여명은 편취 금액이 1억원을 넘는 것으로 드러났다.
금감원은 “보험사기를 주도한 병원뿐만 아니라 이들의 솔깃한 제안에 동조·가담한 환자들도 형사 처벌을 받은 사례가 다수 있으므로 보험사기에 연루되지 않도록 각별히 유의해야 한다”고 당부했다.
아울러 “보험사기는 보험제도의 근간을 훼손하고, 선량한 다수 국민의 보험료 인상을 초래하는 대표적인 민생 침해 금융 범죄이므로 금융감독원, 경찰청, 건강보험공단은 향후에도 보험사기 척결을 위해 적극 공조해 나갈 것”이라고 덧붙였다.
메디컬투데이 영상편집팀 ([email protected])
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