"의료기관, 수술 인력 교육해야…대상자 숙지" 당부
매립형 중심정맥관 제거 수술을 받던 A씨는 수술 부위에 소독 목적으로 도포한 알코올이 증발되지 않았음에도 의사가 피부절개 부위에 출혈을 잡기 위해 전기수술기를 사용하는 바람에 우측 쇄골부위와 견갑골 상단 부위에 1도 화상을 입게 됐다.
결장암 치료를 위해 병원을 찾은 B씨는 의사가 자신의 복부 위에 전기수술기를 올려놓은 놓은 것도 모자라 수술을 진행하던 도중 의도하지 않게 의사가 전기수술기 버튼을 잘못 누르는 바람에 복부에 화상이 발생했다.
이에 의료기관평가인증원이 ‘전기수술기(Electro Surgical Unit에 의한 화상’을 주제로 환자안전 주의경보를 13일 발령했다.
전기수술기는 인체 조직의 일부를 출혈을 줄이며 절개하거나, 출혈부위를 지혈하기 위해 사용되는 의료기기를 말한다.
환자안전사고의 예방 및 재발방지를 위해 인증원이 이번에 발령한 환자안전 주의경보는 전기수술기 사용상의 부주의로 환자에게 위해가 발생한 주요 사례와 재발방지를 위한 권고사항이 포함돼 있다.
우선 전기수술기에 의해 피부 및 연부조직이 손상되는 화상이 발생하고 나아가 화재의 원인이 될 수 있는 환자안전사고 예방을 위해 전기수술기의 올바른 조작ㆍ관리를 위한 지침 마련을 권고하고 있으며, 단계별 점검 사항을 명시했다.
단계별 점검 사항으로는 구매ㆍ관리 단계의 경우 전기수술기가 적시에 정확하게 작동될 수 있도록 예방 점검 및 지속적인 유지관리 수행 등을 이행해야 한다.
이어 전기수술기와 부속품(전원케이블, 플레이트, 페달 등)의 호환 여부 확인이 필요하며, 전기수술기 구매 시 사용설명서 포함 여부 확인 및 사용자가 언제든지 확인할 수 있도록 각각의 전기수술기 근처에 비치하는 한편, 사용자 교육을 시행해야 한다고 안내했다.
또한 전기수술기 사용에 따른 문제 발생 시 연락할 수 있는 번호를 공유해야 하며, 가능한 수술실 내 사용하는 전기수술기는 종류가 다양할수록 사용 방법의 혼동을 유발할 수 있으므로 통일하는 것이 좋다.
수술ㆍ시술 전에는 알코올 기반 소독제 사용 시 완전 건조 여부와 플레이트의 올바른 위치 및 완전한 밀착상태, 수술ㆍ시술 참여 인력(수술팀) 모두 전기수술기 사용에 따른 위험성에 대한 교육 여부, 새로운 의료장비 도입에 따른 교육ㆍ훈련을 통한 숙련 여부, 의료기기 등을 확인해야 한다.
특히 의료기기 확인 시 전기수술기가 올바르게 작동하는지, 부속품(전원케이블, 플레이트, 페달 등)의 이상 유무, 전기수술기 설정(모드, 파워 등), 알람(경고음) 설정 및 음량, 표시등(본체ㆍ모니터 정상 작동을 확인할 수 있는 점등), 사용 목적에 맞는 전기수술기 설정(모드, 파워 등) 및 정상 작동 여부 등을 점검해야 한다.
환자 준비 과정에서는 인공심박기와 삽입형 제세동기, 인공와우 사용 환자의 경우 수술 중 전기수술기 모드(사용 가능 여부ㆍ모드, 전문의 협진 내용)를 살펴야 하며 ▲수술대와 체위 고정 장치 등 금속 부품의 환자 접촉 여부 ▲시트와 흡수성 치료재료(거즈), 환자 체위용 보조 물품 등의 젖어있는 물품과 환자 간의 접촉 여부 등을 확인해야 한다.
이외에도 환자의 나이와 몸무게에 적합한 플레이트를 사용해야 하며, 핸드피스와 플레이트 사이에 금속성 인공삽입물이 위치하지는 않는지, ▲전기수술기 전원 케이블, 핸드피스-플레이트 라인이 꼬이거나 매듭이 없는지 등을 살펴야 한다.
수술ㆍ시술 중에는 전기수술기를 사용하지 않을 때 핸드피스는 안전한 보관함에 보관해야 하며, 플레이트가 체액 또는 소독제 등으로 오염되지 않도록 건조하게 유지해야 하고, 플레이트 부착 부위 및 주변 피부 상태 등을 점검해야 한다.
또한 집도의는 전기수술기 사용시 원하는 효과를 얻기 위한 가장 낮은 파워로 사용해야 하며, 집도의가 전기수술기 사용 중 파워를 높여달라고 요청하면 파워를 올리기 전에 전기수술기 연결상태와 플레이트 등의 이상유무를 먼저 확인해야 한다.
마지막으로 수술ㆍ시술 후에는 플레이트를 제거한 후 부착 부위 및 주변 피부 병변 등을 확인할 것을 명시하고 있으며, ▲인공심박기 ▲삽입형 제세동기 ▲인공와우 정상 작동 여부를 살펴야 한다.
세부내용 등 주의경보 확인 및 다양한 환자안전 정보는 환자안전 보고학습시스템 포털을 통해 한눈에 확인할 수 있으며, 포털 회원으로 가입한 경우에는 새로운 정보에 대한 알림 서비스를 제공받을 수 있고, 보건의료기관장과 환자안전 전담인력은 환자안전 주의경보 내용을 자체 점검해 그 결과를 자율적으로 등록할 수 있다.
특히 인증원은 알코올 기반 소독제 사용 시 소독제의 완전 건조 여부를 확인하는 절차의 중요성을 강조하며 유사한 환자안전사고가 재발되지 않도록 보건의료인의 각별한 주의를 당부했다.
인증원 임영진 원장은 “전기수술기 사용 시 화상 또는 화재 발생 가능성을 염두에 두고 철저히 대비하는 것이 중요하다”며 “보건의료기관은 수술에 참여하는 보건의료인 및 관련 종사자들을 대상으로 전기수술기에 대한 올바른 사용 방법을 교육하고, 교육 대상자는 이를 반드시 숙지하고 준수해야 한다”고 전했다.
아울러 “환자안전 보고학습시스템(KOPS)에서는 유사 환자안전사고 보고 사례를 지속적으로 모니터링하며, 향후 추가적으로 관련 정보가 제공될 수 있다”고 덧붙였다.
결장암 치료를 위해 병원을 찾은 B씨는 의사가 자신의 복부 위에 전기수술기를 올려놓은 놓은 것도 모자라 수술을 진행하던 도중 의도하지 않게 의사가 전기수술기 버튼을 잘못 누르는 바람에 복부에 화상이 발생했다.
이에 의료기관평가인증원이 ‘전기수술기(Electro Surgical Unit에 의한 화상’을 주제로 환자안전 주의경보를 13일 발령했다.
전기수술기는 인체 조직의 일부를 출혈을 줄이며 절개하거나, 출혈부위를 지혈하기 위해 사용되는 의료기기를 말한다.
환자안전사고의 예방 및 재발방지를 위해 인증원이 이번에 발령한 환자안전 주의경보는 전기수술기 사용상의 부주의로 환자에게 위해가 발생한 주요 사례와 재발방지를 위한 권고사항이 포함돼 있다.
우선 전기수술기에 의해 피부 및 연부조직이 손상되는 화상이 발생하고 나아가 화재의 원인이 될 수 있는 환자안전사고 예방을 위해 전기수술기의 올바른 조작ㆍ관리를 위한 지침 마련을 권고하고 있으며, 단계별 점검 사항을 명시했다.
단계별 점검 사항으로는 구매ㆍ관리 단계의 경우 전기수술기가 적시에 정확하게 작동될 수 있도록 예방 점검 및 지속적인 유지관리 수행 등을 이행해야 한다.
이어 전기수술기와 부속품(전원케이블, 플레이트, 페달 등)의 호환 여부 확인이 필요하며, 전기수술기 구매 시 사용설명서 포함 여부 확인 및 사용자가 언제든지 확인할 수 있도록 각각의 전기수술기 근처에 비치하는 한편, 사용자 교육을 시행해야 한다고 안내했다.
또한 전기수술기 사용에 따른 문제 발생 시 연락할 수 있는 번호를 공유해야 하며, 가능한 수술실 내 사용하는 전기수술기는 종류가 다양할수록 사용 방법의 혼동을 유발할 수 있으므로 통일하는 것이 좋다.
수술ㆍ시술 전에는 알코올 기반 소독제 사용 시 완전 건조 여부와 플레이트의 올바른 위치 및 완전한 밀착상태, 수술ㆍ시술 참여 인력(수술팀) 모두 전기수술기 사용에 따른 위험성에 대한 교육 여부, 새로운 의료장비 도입에 따른 교육ㆍ훈련을 통한 숙련 여부, 의료기기 등을 확인해야 한다.
특히 의료기기 확인 시 전기수술기가 올바르게 작동하는지, 부속품(전원케이블, 플레이트, 페달 등)의 이상 유무, 전기수술기 설정(모드, 파워 등), 알람(경고음) 설정 및 음량, 표시등(본체ㆍ모니터 정상 작동을 확인할 수 있는 점등), 사용 목적에 맞는 전기수술기 설정(모드, 파워 등) 및 정상 작동 여부 등을 점검해야 한다.
환자 준비 과정에서는 인공심박기와 삽입형 제세동기, 인공와우 사용 환자의 경우 수술 중 전기수술기 모드(사용 가능 여부ㆍ모드, 전문의 협진 내용)를 살펴야 하며 ▲수술대와 체위 고정 장치 등 금속 부품의 환자 접촉 여부 ▲시트와 흡수성 치료재료(거즈), 환자 체위용 보조 물품 등의 젖어있는 물품과 환자 간의 접촉 여부 등을 확인해야 한다.
이외에도 환자의 나이와 몸무게에 적합한 플레이트를 사용해야 하며, 핸드피스와 플레이트 사이에 금속성 인공삽입물이 위치하지는 않는지, ▲전기수술기 전원 케이블, 핸드피스-플레이트 라인이 꼬이거나 매듭이 없는지 등을 살펴야 한다.
수술ㆍ시술 중에는 전기수술기를 사용하지 않을 때 핸드피스는 안전한 보관함에 보관해야 하며, 플레이트가 체액 또는 소독제 등으로 오염되지 않도록 건조하게 유지해야 하고, 플레이트 부착 부위 및 주변 피부 상태 등을 점검해야 한다.
또한 집도의는 전기수술기 사용시 원하는 효과를 얻기 위한 가장 낮은 파워로 사용해야 하며, 집도의가 전기수술기 사용 중 파워를 높여달라고 요청하면 파워를 올리기 전에 전기수술기 연결상태와 플레이트 등의 이상유무를 먼저 확인해야 한다.
마지막으로 수술ㆍ시술 후에는 플레이트를 제거한 후 부착 부위 및 주변 피부 병변 등을 확인할 것을 명시하고 있으며, ▲인공심박기 ▲삽입형 제세동기 ▲인공와우 정상 작동 여부를 살펴야 한다.
세부내용 등 주의경보 확인 및 다양한 환자안전 정보는 환자안전 보고학습시스템 포털을 통해 한눈에 확인할 수 있으며, 포털 회원으로 가입한 경우에는 새로운 정보에 대한 알림 서비스를 제공받을 수 있고, 보건의료기관장과 환자안전 전담인력은 환자안전 주의경보 내용을 자체 점검해 그 결과를 자율적으로 등록할 수 있다.
특히 인증원은 알코올 기반 소독제 사용 시 소독제의 완전 건조 여부를 확인하는 절차의 중요성을 강조하며 유사한 환자안전사고가 재발되지 않도록 보건의료인의 각별한 주의를 당부했다.
인증원 임영진 원장은 “전기수술기 사용 시 화상 또는 화재 발생 가능성을 염두에 두고 철저히 대비하는 것이 중요하다”며 “보건의료기관은 수술에 참여하는 보건의료인 및 관련 종사자들을 대상으로 전기수술기에 대한 올바른 사용 방법을 교육하고, 교육 대상자는 이를 반드시 숙지하고 준수해야 한다”고 전했다.
아울러 “환자안전 보고학습시스템(KOPS)에서는 유사 환자안전사고 보고 사례를 지속적으로 모니터링하며, 향후 추가적으로 관련 정보가 제공될 수 있다”고 덧붙였다.
메디컬투데이 김민준 ([email protected])
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