기관별 반기별 청구금액 상위기간 진료분 대상 점검
‘한방급여약제 구입ㆍ청구’에 대한 자율점검이 시행된다.
건강보험심사평가원은 보건복지부의 ‘2021년 제2차 자율점검제 추진 요청’에 따른 ‘한방 급여약제 구입-청구 불일치(2차)’ 관련 자율점검 운영을 안내했다.
이번 자율점검은 현지조사 사전예방 기능 강화를 위한 ‘요양ㆍ의료 급여비용 자율점검제’ 도입에 따라 요양기관 착오 청구 개연성이 높은 ‘한방급여약제 구입-청구 불일치(2차)와 관련 점검을 위해 시행된다.
자율점검 대상은 ▲한방 급여약제별 구입 및 청구상세내역(수량, 금액 등) 일치 여부 ▲요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위 동일 여부이다.
점검대상 기간은 기관별 반기별 청구금액 상위기간에 해당하는 진료분이며, 착오청구 확인 시 2018년 1월부터 2020년 12월(36개월) 진료분 범위 내 추가 점검이 이뤄질 예정이다.
제출기한은 자율점검 통보를 받은 날로부터 착오 청구 여부 점검 결과 및 소명에 관한 서류, 착오 청구 환수 등의 관련 서류 또는 자율점검결과서에 해당 내용을 기재한 서류, 그 밖에 주장하는 사실을 확인할 수 있는 서류 등을 30일 이내 제출하면 된다.
착오 청구 여부 점검 결과 및 소명에 관한 서류로는 자율점검결과서를 비롯해 ▲자료요청 명단의 수진자별 진료 기록부 ▲진료비 계산서(영수증, 세부내역서) ▲자율점검 세부내역 또는 자체 서식 ▲한방급여약제 구입ㆍ청구 불일치 요청 약제의 거래원장 또는 거래명세서 등이 있다.
한편, 자율점검제는 현지조사 실시 이전에 이미 지급받은 요양(의료) 급여비용 중 부당의 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 통보해 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 신고하는 제도를 말한다.
‘국민건강보험법’과 ‘요양ㆍ의료 급여비용 자율점검제 운영 기준(보건복지부 고시)’에 따라 성실히 자율점검 결과를 신고한 요양기관의 경우 현지조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받게 된다.
건강보험심사평가원은 보건복지부의 ‘2021년 제2차 자율점검제 추진 요청’에 따른 ‘한방 급여약제 구입-청구 불일치(2차)’ 관련 자율점검 운영을 안내했다.
이번 자율점검은 현지조사 사전예방 기능 강화를 위한 ‘요양ㆍ의료 급여비용 자율점검제’ 도입에 따라 요양기관 착오 청구 개연성이 높은 ‘한방급여약제 구입-청구 불일치(2차)와 관련 점검을 위해 시행된다.
자율점검 대상은 ▲한방 급여약제별 구입 및 청구상세내역(수량, 금액 등) 일치 여부 ▲요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위 동일 여부이다.
점검대상 기간은 기관별 반기별 청구금액 상위기간에 해당하는 진료분이며, 착오청구 확인 시 2018년 1월부터 2020년 12월(36개월) 진료분 범위 내 추가 점검이 이뤄질 예정이다.
제출기한은 자율점검 통보를 받은 날로부터 착오 청구 여부 점검 결과 및 소명에 관한 서류, 착오 청구 환수 등의 관련 서류 또는 자율점검결과서에 해당 내용을 기재한 서류, 그 밖에 주장하는 사실을 확인할 수 있는 서류 등을 30일 이내 제출하면 된다.
착오 청구 여부 점검 결과 및 소명에 관한 서류로는 자율점검결과서를 비롯해 ▲자료요청 명단의 수진자별 진료 기록부 ▲진료비 계산서(영수증, 세부내역서) ▲자율점검 세부내역 또는 자체 서식 ▲한방급여약제 구입ㆍ청구 불일치 요청 약제의 거래원장 또는 거래명세서 등이 있다.
한편, 자율점검제는 현지조사 실시 이전에 이미 지급받은 요양(의료) 급여비용 중 부당의 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 통보해 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 신고하는 제도를 말한다.
‘국민건강보험법’과 ‘요양ㆍ의료 급여비용 자율점검제 운영 기준(보건복지부 고시)’에 따라 성실히 자율점검 결과를 신고한 요양기관의 경우 현지조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받게 된다.
메디컬투데이 김민준 ([email protected])
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