프랑스, ‘의료기관-건강보험공단-보험회사’ 간 전자정보전송시스템 통해 보험금 청구
건강보험공단이 중계기관 역할 수행
우리 국민 10명 중 7명이 가입하고 있는 실손의료보험. 연간 청구건이 1억 건 이상인 점을 고려해 볼 때 실손의료보험의 청구 전산화는 사회적 편익을 제고하는 방향으로 적극적인 검토가 필요하다는 주장이 제기됐다.
이는 보험연구원이 발간한 KIRI 리포트의 ‘해외 민영 건강보험의 청구전산화 사례와 시사점’ 보고서 분석이다.
보고서는 프랑스의 ‘의료기관-중계기관(건강보험공단)-보험회사’ 간 전자정보전송시스템 사례를 들었다.
보험가입자가 진료 후 의료기관에 진료비 전액을 정산하고, 전자정보전송시스템을 통해 보험금을 청구하는 방식이다.
공·사 건강보험의 보험금 청구를 위해 건강보험카드(Carte Vitale)를 제시하면 의료기관은 전자정보전송시스템(SESAM-Vitale)을 통해 전자치료차트를 작성하고, 이를 전자청구서와 함께 중계기관인 건강보험공단(CPAM)에 전송한다.
보험연구원에 따르면 2020년 기준 일반의 82.6%, 전문의 85.9%, 약사 99.6% 등이 전자정보전송시스템(SESAM-Vitale)을 구축했다.
전자치료차트 작성 및 전자청구서 전송을 위해서는 전자정보전송시스템에 환자 건강보험카드와 의료인 카드(CPS)를 삽입하도록 되어 있어 담당 의료인에게만 환자의 의료정보 접근 권한을 부여했다.
보험가입자는 통상 48시간 이내로 보험회사로부터 보험금을 지급 받게 된다.
건강보험공단은 보험가입자의 전자청구에 대한 중계기관으로 전자정보전송시스템(NOEMIE)을 구축·관리하고 보험회사와의 계약을 통해 서비스를 제공한다.
보험회사는 건강보험공단의 전자청구서 전송서비스 사용에 대해 일정의 수수료를 지불하며, 수수료 책정 기준은 공적 건강보험 제도에 따라 상이하다.
영국도 의료기관이 보험가입자의 진료 후 ‘의료기관-중계기관(중간결제회사)-보험회사’ 간 전자정보전송시스템을 통해 보험회사에게 보험금을 직접 청구해 지급받고 있다.
보험가입자는 의료기관 이용 전에 본인이 가입한 보험상품에 포함된 ‘보험회사와 제휴된 의료기관’과 ‘받고자 하는 진료의 보장 여부’를 보험회사로부터 확인하는 절차인 사전승인을 받아야 한다.
현재 영국에서 민영건강보험을 판매하는 대부분의 보험회사는 중간결제회사를 통해 전자청구서를 전송받는다.
하루 병원급 청구의 약 98%, 개원의 청구의 약 70% 수준에 달한다.
의료기관은 중간결제회사를 통한 전자청구 활용을 통해 ▲신속한 보험금 정산 ▲시간 및 비용 절감 ▲환자 정보보호 강화 등의 효과를 봤다.
영국 민영의료기관(Pure Sports Medicine)에 따르면 기존의 주당 45~50시간이 소요되던 행정적 절차가 전자청구 이용 후 주당 25~30시간으로 40% 이상 절감됐다.
중간결제회사는 금융·의료 정보를 다루는 만큼 엄격한 정보보안 기준을 준수하고 있으며, 2000년 설립 이후 현재까지 알려진 정보유출 사건이 1건도 발생하지 않았다.
영국 정보위원회(ICO) 보고서에 따르면 올해 1분기 의료부문의 정보유출(420건) 중 비전자 방식으로 의한 것이 90%(380건) 이상을 차지하는 등 서류방식을 통한 정보제공에서 정보유출 문제가 더 심각한 것으로 나타났다.
국내에서는 2018년부터 보험회사가 의료기관 및 ICT 사업자와의 자발적인 제휴를 통해 실손의료보험의 청구전산화 구현에 노력하고 있으나 현재까지 별다른 성과를 거두지 못하고 있다.
보고서는 “청구전산화의 효용성을 높이기 위해서는 실손의료보험 청구건의 약 70% 이상을 차지하는 중소형 병·의원들의 참여가 필요하나, 의료기관들의 참여가 저조하여 청구전산화의 활용 실적은 매우 저조하다. 지난해 손해보험회사 보험금 청구건 중에서 약 0.11%만 청구전산화로 접수됐다”고 지적했다.
그러면서 “실효성있는 표준 준수를 위해 관련법에 법 적용 대상을 명확화하고, 중계기관이 준수해야 하는 규정을 마련해야 한다”고 강조했다.
한편, 12년째 공회전 중인 ‘실손보험 청구 간소화’ 개정안 5건이 국회에 계류 중에 있다.
‘실손보험 청구 간소화’ 관련 법 개정 논의는 2009년 국민권익위원회가 제도 개선을 권고한 바 있으나 현재까지 여전히 표류 중이다.
앞선 20대 국회에서도 해당 법안 개정안이 발의됐지만 번번이 의료계의 강한 반발에 부딪혀 좌초됐고, 이번 21대 국회에서도 비슷한 행보를 밟고 있다.
건강보험공단이 중계기관 역할 수행
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| ▲실손의료보험 청구전산시스템 운영 현황-사회적 편익을 고려한 실손의료보험 청구전산화 방안 (사진=보험연구원 제공) |
우리 국민 10명 중 7명이 가입하고 있는 실손의료보험. 연간 청구건이 1억 건 이상인 점을 고려해 볼 때 실손의료보험의 청구 전산화는 사회적 편익을 제고하는 방향으로 적극적인 검토가 필요하다는 주장이 제기됐다.
이는 보험연구원이 발간한 KIRI 리포트의 ‘해외 민영 건강보험의 청구전산화 사례와 시사점’ 보고서 분석이다.
보고서는 프랑스의 ‘의료기관-중계기관(건강보험공단)-보험회사’ 간 전자정보전송시스템 사례를 들었다.
보험가입자가 진료 후 의료기관에 진료비 전액을 정산하고, 전자정보전송시스템을 통해 보험금을 청구하는 방식이다.
공·사 건강보험의 보험금 청구를 위해 건강보험카드(Carte Vitale)를 제시하면 의료기관은 전자정보전송시스템(SESAM-Vitale)을 통해 전자치료차트를 작성하고, 이를 전자청구서와 함께 중계기관인 건강보험공단(CPAM)에 전송한다.
보험연구원에 따르면 2020년 기준 일반의 82.6%, 전문의 85.9%, 약사 99.6% 등이 전자정보전송시스템(SESAM-Vitale)을 구축했다.
전자치료차트 작성 및 전자청구서 전송을 위해서는 전자정보전송시스템에 환자 건강보험카드와 의료인 카드(CPS)를 삽입하도록 되어 있어 담당 의료인에게만 환자의 의료정보 접근 권한을 부여했다.
보험가입자는 통상 48시간 이내로 보험회사로부터 보험금을 지급 받게 된다.
건강보험공단은 보험가입자의 전자청구에 대한 중계기관으로 전자정보전송시스템(NOEMIE)을 구축·관리하고 보험회사와의 계약을 통해 서비스를 제공한다.
보험회사는 건강보험공단의 전자청구서 전송서비스 사용에 대해 일정의 수수료를 지불하며, 수수료 책정 기준은 공적 건강보험 제도에 따라 상이하다.
영국도 의료기관이 보험가입자의 진료 후 ‘의료기관-중계기관(중간결제회사)-보험회사’ 간 전자정보전송시스템을 통해 보험회사에게 보험금을 직접 청구해 지급받고 있다.
보험가입자는 의료기관 이용 전에 본인이 가입한 보험상품에 포함된 ‘보험회사와 제휴된 의료기관’과 ‘받고자 하는 진료의 보장 여부’를 보험회사로부터 확인하는 절차인 사전승인을 받아야 한다.
현재 영국에서 민영건강보험을 판매하는 대부분의 보험회사는 중간결제회사를 통해 전자청구서를 전송받는다.
하루 병원급 청구의 약 98%, 개원의 청구의 약 70% 수준에 달한다.
의료기관은 중간결제회사를 통한 전자청구 활용을 통해 ▲신속한 보험금 정산 ▲시간 및 비용 절감 ▲환자 정보보호 강화 등의 효과를 봤다.
영국 민영의료기관(Pure Sports Medicine)에 따르면 기존의 주당 45~50시간이 소요되던 행정적 절차가 전자청구 이용 후 주당 25~30시간으로 40% 이상 절감됐다.
중간결제회사는 금융·의료 정보를 다루는 만큼 엄격한 정보보안 기준을 준수하고 있으며, 2000년 설립 이후 현재까지 알려진 정보유출 사건이 1건도 발생하지 않았다.
영국 정보위원회(ICO) 보고서에 따르면 올해 1분기 의료부문의 정보유출(420건) 중 비전자 방식으로 의한 것이 90%(380건) 이상을 차지하는 등 서류방식을 통한 정보제공에서 정보유출 문제가 더 심각한 것으로 나타났다.
국내에서는 2018년부터 보험회사가 의료기관 및 ICT 사업자와의 자발적인 제휴를 통해 실손의료보험의 청구전산화 구현에 노력하고 있으나 현재까지 별다른 성과를 거두지 못하고 있다.
보고서는 “청구전산화의 효용성을 높이기 위해서는 실손의료보험 청구건의 약 70% 이상을 차지하는 중소형 병·의원들의 참여가 필요하나, 의료기관들의 참여가 저조하여 청구전산화의 활용 실적은 매우 저조하다. 지난해 손해보험회사 보험금 청구건 중에서 약 0.11%만 청구전산화로 접수됐다”고 지적했다.
그러면서 “실효성있는 표준 준수를 위해 관련법에 법 적용 대상을 명확화하고, 중계기관이 준수해야 하는 규정을 마련해야 한다”고 강조했다.
한편, 12년째 공회전 중인 ‘실손보험 청구 간소화’ 개정안 5건이 국회에 계류 중에 있다.
‘실손보험 청구 간소화’ 관련 법 개정 논의는 2009년 국민권익위원회가 제도 개선을 권고한 바 있으나 현재까지 여전히 표류 중이다.
앞선 20대 국회에서도 해당 법안 개정안이 발의됐지만 번번이 의료계의 강한 반발에 부딪혀 좌초됐고, 이번 21대 국회에서도 비슷한 행보를 밟고 있다.
메디컬투데이 남연희 ([email protected])
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