하반기 기획조사 실시…자율시정·신고포상금 확대
[mdtoday = 신현정 기자] 정부가 요양기관의 거짓·부당청구에 대한 감시와 처분을 강화한다. 현지조사를 확대하고 자율시정제와 신고포상금제를 손보는 등 제도 전반을 개선한다는 방침이다.
보건복지부는 국민건강보험 재정을 보호하고 의료기관(국민건강보험법상 요양기관)의 올바른 청구 문화 정착을 위해 요양급여비용 거짓·부당청구에 대한 현지조사 및 처분을 강화한다고 23일 밝혔다.
현재 매월 진행하는 정기조사는 차질 없이 이어가고, 올해 하반기에는 조사 인력 등을 늘려 기획조사도 실시할 계획이다. 정기조사는 연평균 540개소, 월평균 45개소를 대상으로 한다.
거짓청구는 실제 하지 않은 진료를 한 것처럼 꾸며 청구하는 행위로, 적발된 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지한다. 주요 사례로는 입원일수나 내원일수를 부풀리거나, 비급여 진료 뒤 진료비를 이중 청구하는 경우, 실제 실시·투약하지 않은 요양급여행위료와 치료재료비, 약제비를 청구하는 경우가 꼽힌다.
기획조사는 거짓청구 가능성과 적발 금액이 큰 유형을 중심으로 진행된다. 조사 절차는 현지조사 선정심의위원회 심의, 사전예고, 기획조사 순으로 이어지며 올해 하반기 시행이 예정돼 있다. 아울러 건강보험심사평가원에는 인공지능 기반 부당청구 감지시스템 구축도 추진된다.
적발된 부당청구에는 환수 조치가 이뤄지고, 최대 1년의 업무정지가 부과된다. 업무정지가 어려운 경우에는 과징금이 부과되며, 총 부당금액의 5배까지 가능하다. 거짓청구가 확인된 기관은 업무정지나 과징금 외에 고발될 수 있고, 거짓청구금액이 1500만원 이상이거나 비율이 20% 이상이면 공표심의를 거쳐 위법 사실이 공개된다.
반대로 단순 실수로 잘못 청구한 경우에는 자율점검을 통해 부당이득금만 환수하고 행정처분은 면제한다. 점검 이후에는 5년간 모니터링을 이어가 재발을 막을 계획이다. 사전예방활동도 확대해 진료 단계부터 올바른 청구가 이뤄지도록 교육과 홍보를 강화한다.
신고포상금도 확대된다. 지난해 제도 개선으로 신고인의 유형과 관계없이 최고 30억원까지 지급할 수 있게 됐으며, 올해는 홍보와 절차 개선을 통해 신고 활성화를 유도할 계획이다.
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| ▲ 보건복지부는 국민건강보험 재정을 보호하고 요양기관의 올바른 청구 문화 정착을 위해 요양급여비용 거짓·부당청구에 대한 현지조사 및 처분을 강화한다고 밝혔다. (사진=DB) |
[mdtoday = 신현정 기자] 정부가 요양기관의 거짓·부당청구에 대한 감시와 처분을 강화한다. 현지조사를 확대하고 자율시정제와 신고포상금제를 손보는 등 제도 전반을 개선한다는 방침이다.
보건복지부는 국민건강보험 재정을 보호하고 의료기관(국민건강보험법상 요양기관)의 올바른 청구 문화 정착을 위해 요양급여비용 거짓·부당청구에 대한 현지조사 및 처분을 강화한다고 23일 밝혔다.
현재 매월 진행하는 정기조사는 차질 없이 이어가고, 올해 하반기에는 조사 인력 등을 늘려 기획조사도 실시할 계획이다. 정기조사는 연평균 540개소, 월평균 45개소를 대상으로 한다.
거짓청구는 실제 하지 않은 진료를 한 것처럼 꾸며 청구하는 행위로, 적발된 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지한다. 주요 사례로는 입원일수나 내원일수를 부풀리거나, 비급여 진료 뒤 진료비를 이중 청구하는 경우, 실제 실시·투약하지 않은 요양급여행위료와 치료재료비, 약제비를 청구하는 경우가 꼽힌다.
기획조사는 거짓청구 가능성과 적발 금액이 큰 유형을 중심으로 진행된다. 조사 절차는 현지조사 선정심의위원회 심의, 사전예고, 기획조사 순으로 이어지며 올해 하반기 시행이 예정돼 있다. 아울러 건강보험심사평가원에는 인공지능 기반 부당청구 감지시스템 구축도 추진된다.
적발된 부당청구에는 환수 조치가 이뤄지고, 최대 1년의 업무정지가 부과된다. 업무정지가 어려운 경우에는 과징금이 부과되며, 총 부당금액의 5배까지 가능하다. 거짓청구가 확인된 기관은 업무정지나 과징금 외에 고발될 수 있고, 거짓청구금액이 1500만원 이상이거나 비율이 20% 이상이면 공표심의를 거쳐 위법 사실이 공개된다.
반대로 단순 실수로 잘못 청구한 경우에는 자율점검을 통해 부당이득금만 환수하고 행정처분은 면제한다. 점검 이후에는 5년간 모니터링을 이어가 재발을 막을 계획이다. 사전예방활동도 확대해 진료 단계부터 올바른 청구가 이뤄지도록 교육과 홍보를 강화한다.
신고포상금도 확대된다. 지난해 제도 개선으로 신고인의 유형과 관계없이 최고 30억원까지 지급할 수 있게 됐으며, 올해는 홍보와 절차 개선을 통해 신고 활성화를 유도할 계획이다.
메디컬투데이 신현정 기자([email protected])
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