심평원, ‘3차 상대가치 개편을 위한 기본진료로 개선 방안 마련 및 상대가치 개발 연구’ 보고서 공개
20년 가까이 상대가치 적정성 검토 없어 진찰료와 입원료 등 기본진료료를 현실에 맞게 조정하기 위해 진찰시간이나 환자 질병군 기준 중증도 등을 고려하는 방안들이 제시됐다.
건강보험심사평가원은 이 같은 내용을 담은 ‘3차 상대가치 개편을 위한 기본진료로 개선 방안 마련 및 상대가치 개발 연구’ 보고서를 최근 공개했다.
환자를 대상으로 충분한 진찰과 환자의 중증도에 따라 적정한 요양기관에서 진료를 받을 수 있는 건강보험 보장의 환경 조성이 필요하다. 하지만 현행 상대가치제도하에서 기본진료료(진찰료, 입원료)의 수가 수준이 현실과 괴리가 있다는 논란이 지속되고 있다.
지난 2001년 상대가치 체계 도입이후 기본진료(진찰과 입원)에 대한 상대가치 적정성 검토는 없었다.
특히 제2차 상대가치 개편 논의 시(2012년 이후 2016년까지) 3차 상대가치 개편은 기본진료를 우선적으로 검토하는 것에 대해 합의했으나 제3차 상대가치 개편을 위해 시행된 회계조사에서 기본진료(진찰 및 입원)는 여전히 다른 유형(수술, 처치, 기능검사, 검체검사, 영상검사)의 평균에 비해 보상수 준이 떨어지는 것으로 나타났다.
또한 의료이용의 가장 핵심이자 기본인 진찰과 입원에 대한 보상이 전달체계 합리화 방향과 맞지 않는다는 지적도 계속되어 왔으며 일차의료의 정상화를 위해 기본진료의 가치 및 적정성을 재평가할 필요성이 제기됐다.
이에 연구팀은 진찰료 개편을 위한 3가지 방안을 제시했다.
진찰료 개편 1안은 기본진료, 수술, 처치, 기능검사, 검체검사, 영상검사 등 6개 유형 원가 대비 보상수준 간 균형을 맞추기 위해 기본진료료 상대가치를 조정하는 방안이다.
2안은 현행 초·재진 구분을 없애고 요양기관 종별 차등화를 폐지하되, 진찰시간에 따라 진찰료 상대가치 점수를 적용하는 방식이다. 3안은 병원급 이상 의료기관에서 의사 전체 업무량 중 진찰료가 차지하는 비중이 50%가 되도록 설정하도록 한다.
또한 정책목적 가치를 추가로 부여하는 방안도 제시됐다.
종합병원 외래진료 시 약제비 본인부담 차등제가 적용되는 100개 경증질환에 대해 만성질환관리료 수준인 정책점수를 의원급 진찰료에 추가로 부여하고, 취약지역 병원급 이상 진찰료에 25~50% 정책점수를 추가하는 내용이다.
입원료 개편도 3가지 방안이 제시됐다. ▲진찰료 1안과 동일하게 평균 보상수준에 맞추는 방안 ▲전문·일반·단순 진료로 나뉘는 질병군별 분류체계를 활용해 환자 질병군 기준 중증도에 따라 입원료 차등화 ▲환자 중증도, 간호필요도를 고려한 요양기관별 입원료 등급제 등이다.
이외에도 현행 재원일수별 입원료 체감제에서 의학관리료와 간호관리료를 자원투입량 기준으로 개편하는 방안이 제시됐다.
연구팀은 “기본진료료는 전체 재정에서 차지하는 비중이 클 뿐 아니라 개편의 결과에 따라 진료과목별, 요양기관 종별 유불·리가 명확하게 나뉠 수 있으므로 상대가치 총점 고정의 원칙하에 기본진료 개편과 동시에 나머지 유형에 대한 개편도 동시에 고려할 필요가 있다”고 덧붙였다.
20년 가까이 상대가치 적정성 검토 없어 진찰료와 입원료 등 기본진료료를 현실에 맞게 조정하기 위해 진찰시간이나 환자 질병군 기준 중증도 등을 고려하는 방안들이 제시됐다.
건강보험심사평가원은 이 같은 내용을 담은 ‘3차 상대가치 개편을 위한 기본진료로 개선 방안 마련 및 상대가치 개발 연구’ 보고서를 최근 공개했다.
환자를 대상으로 충분한 진찰과 환자의 중증도에 따라 적정한 요양기관에서 진료를 받을 수 있는 건강보험 보장의 환경 조성이 필요하다. 하지만 현행 상대가치제도하에서 기본진료료(진찰료, 입원료)의 수가 수준이 현실과 괴리가 있다는 논란이 지속되고 있다.
지난 2001년 상대가치 체계 도입이후 기본진료(진찰과 입원)에 대한 상대가치 적정성 검토는 없었다.
특히 제2차 상대가치 개편 논의 시(2012년 이후 2016년까지) 3차 상대가치 개편은 기본진료를 우선적으로 검토하는 것에 대해 합의했으나 제3차 상대가치 개편을 위해 시행된 회계조사에서 기본진료(진찰 및 입원)는 여전히 다른 유형(수술, 처치, 기능검사, 검체검사, 영상검사)의 평균에 비해 보상수 준이 떨어지는 것으로 나타났다.
또한 의료이용의 가장 핵심이자 기본인 진찰과 입원에 대한 보상이 전달체계 합리화 방향과 맞지 않는다는 지적도 계속되어 왔으며 일차의료의 정상화를 위해 기본진료의 가치 및 적정성을 재평가할 필요성이 제기됐다.
이에 연구팀은 진찰료 개편을 위한 3가지 방안을 제시했다.
진찰료 개편 1안은 기본진료, 수술, 처치, 기능검사, 검체검사, 영상검사 등 6개 유형 원가 대비 보상수준 간 균형을 맞추기 위해 기본진료료 상대가치를 조정하는 방안이다.
2안은 현행 초·재진 구분을 없애고 요양기관 종별 차등화를 폐지하되, 진찰시간에 따라 진찰료 상대가치 점수를 적용하는 방식이다. 3안은 병원급 이상 의료기관에서 의사 전체 업무량 중 진찰료가 차지하는 비중이 50%가 되도록 설정하도록 한다.
또한 정책목적 가치를 추가로 부여하는 방안도 제시됐다.
종합병원 외래진료 시 약제비 본인부담 차등제가 적용되는 100개 경증질환에 대해 만성질환관리료 수준인 정책점수를 의원급 진찰료에 추가로 부여하고, 취약지역 병원급 이상 진찰료에 25~50% 정책점수를 추가하는 내용이다.
입원료 개편도 3가지 방안이 제시됐다. ▲진찰료 1안과 동일하게 평균 보상수준에 맞추는 방안 ▲전문·일반·단순 진료로 나뉘는 질병군별 분류체계를 활용해 환자 질병군 기준 중증도에 따라 입원료 차등화 ▲환자 중증도, 간호필요도를 고려한 요양기관별 입원료 등급제 등이다.
이외에도 현행 재원일수별 입원료 체감제에서 의학관리료와 간호관리료를 자원투입량 기준으로 개편하는 방안이 제시됐다.
연구팀은 “기본진료료는 전체 재정에서 차지하는 비중이 클 뿐 아니라 개편의 결과에 따라 진료과목별, 요양기관 종별 유불·리가 명확하게 나뉠 수 있으므로 상대가치 총점 고정의 원칙하에 기본진료 개편과 동시에 나머지 유형에 대한 개편도 동시에 고려할 필요가 있다”고 덧붙였다.
메디컬투데이 김동주 ([email protected])
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