금감원, 백내장 수술 보험사기 가능성 분석 보고서 공개
지난해 보험금 7792억원…5년새 354%↑ 금융감독원은 최근 백내장 수술과 관련해 보험사기가 늘어나고 있는 것으로 판단해 보험사들에 주의를 당부했다.
8일 금융당국에 따르면 금감원은 최근 백내장 수술 보험사기 가능성 분석과 대응 방안 등을 담은 공문을 보험사들에 배포했다.
금감원은 최근 5년간 백내장 수술건수 증가폭에 비해 보험금은 지나치게 큰 폭으로 증가하는 이상징후가 발생했다고 밝혔다.
백내장 수술건수는 2015년 49만2000건에서 2019년 말 69만 건으로 약 40% 증가했다.
반면 보험금은 2020년 7792억원을 기록해 2016년(1717억원) 대비 354%나 증가했다. 이 중 실손은 4651억원으로 652% 증가했고, 수술보험금은 3141억원으로 186% 증가했다.
금감원은 일부 안과가 비급여 항목인 검사비 및 다초점렌즈비 등을 인상해 수술비용을 과다하게 책정하는 모럴해저드(도덕적 해이)에 빠져있다고 분석했다.
실제로 백내장 수술 평균비용은 2016년 128만원에서 2020년 228만원으로 78% 증가했다.
환자가 실손보험 이외에 수술특약으로 본인이 부담하는 치료비를 초과해 보험금을 수령할 수 있는 구조 또한 보험금 급증의 원인으로 꼽혔다.
이와 함께 백내장 수술 보험사기 혐의보고 건수도 늘었다.
지난해 백내장수술 보험사기 혐의보고는 69건으로 2018년(39건) 대비 77% 증가했다. 같은 기간 혐의금액은 26억원에서 205억원으로 688% 늘었다.
주요 백내장 보험사기 유형으로는 기업형 브로커 및 조직폭력배 연루 보험사기가 대표적이다.
먼저 기업형 브로커 유형은 법인형태의 조직(100~150명, 다단계)이 병원과 광고마케팅 계약을 맺은 후 보험가입 내역에 따라 치료방법을 설계하고 병원으로부터 수수료를 편취하는 방식이다.
이들은 실손보험이 통원과 입원시 지급한도가 다른 점을 악용해 통원해 시행한 검사를 입원 검사로 조작하거나 비급여인 다초점렌즈비를 인상해 한쪽 눈 기준 수술비용을 500만원 수준으로 책정했다.
또한 시력교정술을 시행하면서 백내장 수술로 진단서를 발행하고 1일 양안 수술했음에도 2일에 걸쳐 양안 수술을 시행한 것으로 이중청구하는 경우가 있었다.
조직폭력배의 경우 도박장에서 빚을 진 사람들에게 도박 빚을 받기 위해 보험설계사와 연계해 안과에서 백내장 수술을 받게 한 후 보험금으로 도박 빚을 탕감하는 사례가 있었다.
또한 금감원은 보험사기 전력자의 백내장 수술 과다를 우려했다.
최근 5년간 백내장 수술 보험금 수령자 44만6000명 가운데 보험사기 전력자는 전체의 3.8%인 1만7625명에 달했다.
아울러 보험금을 1000만원 이상 수령한 보험 수익자는 1만5232명이었고 2000만원 이상 수령자도 4171명에 달했다. 백내장 수술비용은 고가인 경우에도 1000만원을 초과하지는 않는다.
금감원 보험사기대응단은 “백내장 수술 보험사기는 브로커를 이용해 수수료를 지급한 경우 의료법 위반으로 처벌은 가능하나 백내장 수술이 불필요하다는 것은 전문의 진단의 영역으로 보험사기를 증명하는 것은 어렵다”고 설명했다.
이어 “보험회사는 백내장 관련 보험사기 행위 예방을 위해 계약심사 등 관련 업무 수행에 주의를 기울여 주길 바란다”고 당부했다.
지난해 보험금 7792억원…5년새 354%↑ 금융감독원은 최근 백내장 수술과 관련해 보험사기가 늘어나고 있는 것으로 판단해 보험사들에 주의를 당부했다.
8일 금융당국에 따르면 금감원은 최근 백내장 수술 보험사기 가능성 분석과 대응 방안 등을 담은 공문을 보험사들에 배포했다.
금감원은 최근 5년간 백내장 수술건수 증가폭에 비해 보험금은 지나치게 큰 폭으로 증가하는 이상징후가 발생했다고 밝혔다.
백내장 수술건수는 2015년 49만2000건에서 2019년 말 69만 건으로 약 40% 증가했다.
반면 보험금은 2020년 7792억원을 기록해 2016년(1717억원) 대비 354%나 증가했다. 이 중 실손은 4651억원으로 652% 증가했고, 수술보험금은 3141억원으로 186% 증가했다.
금감원은 일부 안과가 비급여 항목인 검사비 및 다초점렌즈비 등을 인상해 수술비용을 과다하게 책정하는 모럴해저드(도덕적 해이)에 빠져있다고 분석했다.
실제로 백내장 수술 평균비용은 2016년 128만원에서 2020년 228만원으로 78% 증가했다.
환자가 실손보험 이외에 수술특약으로 본인이 부담하는 치료비를 초과해 보험금을 수령할 수 있는 구조 또한 보험금 급증의 원인으로 꼽혔다.
이와 함께 백내장 수술 보험사기 혐의보고 건수도 늘었다.
지난해 백내장수술 보험사기 혐의보고는 69건으로 2018년(39건) 대비 77% 증가했다. 같은 기간 혐의금액은 26억원에서 205억원으로 688% 늘었다.
주요 백내장 보험사기 유형으로는 기업형 브로커 및 조직폭력배 연루 보험사기가 대표적이다.
먼저 기업형 브로커 유형은 법인형태의 조직(100~150명, 다단계)이 병원과 광고마케팅 계약을 맺은 후 보험가입 내역에 따라 치료방법을 설계하고 병원으로부터 수수료를 편취하는 방식이다.
이들은 실손보험이 통원과 입원시 지급한도가 다른 점을 악용해 통원해 시행한 검사를 입원 검사로 조작하거나 비급여인 다초점렌즈비를 인상해 한쪽 눈 기준 수술비용을 500만원 수준으로 책정했다.
또한 시력교정술을 시행하면서 백내장 수술로 진단서를 발행하고 1일 양안 수술했음에도 2일에 걸쳐 양안 수술을 시행한 것으로 이중청구하는 경우가 있었다.
조직폭력배의 경우 도박장에서 빚을 진 사람들에게 도박 빚을 받기 위해 보험설계사와 연계해 안과에서 백내장 수술을 받게 한 후 보험금으로 도박 빚을 탕감하는 사례가 있었다.
또한 금감원은 보험사기 전력자의 백내장 수술 과다를 우려했다.
최근 5년간 백내장 수술 보험금 수령자 44만6000명 가운데 보험사기 전력자는 전체의 3.8%인 1만7625명에 달했다.
아울러 보험금을 1000만원 이상 수령한 보험 수익자는 1만5232명이었고 2000만원 이상 수령자도 4171명에 달했다. 백내장 수술비용은 고가인 경우에도 1000만원을 초과하지는 않는다.
금감원 보험사기대응단은 “백내장 수술 보험사기는 브로커를 이용해 수수료를 지급한 경우 의료법 위반으로 처벌은 가능하나 백내장 수술이 불필요하다는 것은 전문의 진단의 영역으로 보험사기를 증명하는 것은 어렵다”고 설명했다.
이어 “보험회사는 백내장 관련 보험사기 행위 예방을 위해 계약심사 등 관련 업무 수행에 주의를 기울여 주길 바란다”고 당부했다.
메디컬투데이 이재혁 ([email protected])
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