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| ▲ 치과의사의 발치 진단에 따라 영구치를 발치한 후 보철치료를 받아야 보험금을 받을 수 있다. (사진= DB) |
[mdtoday=김동주 기자] #이모씨는 치아가 흔들리자 집에서 스스로 흔들리는 치아를 뽑은 후 치과를 방문하여 임플란트 치료를 받고 보철치료비 보험금을 청구했으나 보험금 지급이 거절됐다.
#문모씨는 지하철 출입문에 끼이는 사고로 어깨 회전근개파열 등의 상해를 입고 이를 치료하기 위해 병원에 입원 중 소화불량, 역류성 식도염 등 질병이 발생하여 이에 대한 치료를 병행했다. 이후 보험사로부터 상해입원일당을 수령한 후 질병입원일당을 추가로 청구했으나 질병입원일당 지급이 거절됐다.
금융감독원은 최근 질병, 상해, 간병 등을 보장하는 상품(제3보험)이 다양화·복잡화됨에 따라 보험가입자와 보험회사간의 분쟁이 지속적으로 증가함에 따라 주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항을 안내했다.
이씨의 사례의 경우, 보험가입 이후 치과의사의 발치 진단에 따라 영구치를 발치한 후 보철치료를 받아야 보험금을 받을 수 있다. ‘스스로 발치’ 한 후 치과를 방문하여 치과에서 임플란트 치료를 받은 경우 보상이 어려울 수 있다. 또 기존에 치료받은 크라운, 브릿지, 임플란트 등을 수리하거나 대체하는 경우에는 보험금을 지급받지 못한다.
더불어 충치, 치주염으로 치료가 필요한 상태에서 보험에 가입하고 치료를 받는 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있으며 브릿지, 임플란트의 경우 보험금은 영구치 발치 개수에 따라 산정된다.
간병, 수술, 입원 관련 소비자 유의사항으로는 먼저 상해 또는 질병 입원일당은 각각 상해 또는 질병에 대한 치료를 직접적인 목적으로 한 입원인 경우만 인정된다.
문씨의 사례는 상해 치료를 위해 입원한 기간 중 질병 치료를 병행해 받은 경우로 질병치료를 위한 입원 필요성이 인정되지 않는다면 질병입원일당 보험금을 보상받기 어렵다.
더불어 수술보험금은 약관상 정하는 수술 방법(절단·절제 등)에 해당하지 않으면 보험금을 지급받지 못할 수 있다.
이외에도 간병인지원 입원일당 특약은 보험회사가 간병인을 지원하고, 간병인 사용일당 특약은 간병인 사용 비용을 지급한다.
메디컬투데이 김동주 ([email protected])
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