▲ 지출한 의료비 중 국민건강보험법상 본인부담 상한액을 초과한 부분은 실손 보험금 지급 대상이 아니라는 대법원의 첫 판단이 나왔다. (사진= DB)

 

[mdtoday=김동주 기자] 지출한 의료비 중 국민건강보험법상 본인부담 상한액을 초과한 부분은 실손 보험금 지급 대상이 아니라는 대법원의 첫 판단이 나왔다.

대법원 1부는 1세대 실손 가입자 A씨가 현대해상화재보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 이 같은 취지로 원심 판결을 파기환송했다.

본인 부담 상한제란 의료비 지출 부담을 덜어주기 위해 연간 의료비(건강보험 적용)가 일정액을 넘으면 건강보험공단이 그 차액을 돌려주는 제도다.

A씨는 지난 2021년 세 차례에 걸쳐 병원에 입원해 도수 치료 등을 받고 보험사에 보험금을 청구했으나 보험사는 “A씨가 청구한 금액 중 본인부담 상한액을 초과하는 금액 111만원은 병원 또는 국민건강보험공단에서 환급이 가능하다”며 지급을 거부하자 소송을 제기했다.

1심 법원은 보험사가 도수치료와 체외충격파치료비 외 본인부담상한액 초과금을 A씨에게 지급할 필요가 없다고 판단했으나 2심은 원고 승소를 판결했다.

하지만 대법원의 판단은 달랐다.

대법원은 “본인 부담 상한액 초과금은 A씨가 아닌 공단이 부담하는 것으로, 보험사의 보상 대상이 아니다”라며 “본인부담상한액을 초과해 건보공단에서 환급받은 것이 특약의 보상 대상이라고 할 수 없다”며 사건을 다시 심리하도록 했다.

 

메디컬투데이 김동주 ([email protected])

• 

[저작권자ⓒ 메디컬투데이. 무단전재-재배포 금지]