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| ▲ 모든 수술과 입원, 진단이 보상되는 것이 아니라 약관에서 정하는 보험사고의 정의, 보험금 지급·부지급사유 등에 따라 보험금의 지급 여부가 결정된다. (사진=DB) |
[mdtoday=김동주 기자] #A씨는 암 수술 후 요양병원에 입원하여 항암치료와 무관하게 후유증 완화 및 면역력 증진을 위한 요양치료를 시행하고 입원일당 보험금을 청구했으나 보험금 지급이 거절됐다.
금융감독원은 ‘상해·질병보험 주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항’을 통해 모든 수술과 입원, 진단이 보상되는 것이 아니라 약관에서 정하는 보험사고의 정의, 보험금 지급·부지급사유 등에 따라 보험금의 지급 여부가 결정된다고 23일 밝혔다.
A씨 사례의 경우 암 후유증 완화 등 질병의 치료를 직접 목적으로 하지 않는 경우 입원비 보험금이 지급되지 않을 수 있다는 점을 유의해야 한다.
또한 입원비(입원일당 등)는 약관상 지급일수 한도(예: 180일)가 있으므로 이를 초과할 경우 보험금이 지급되지 않을 수 있으며 동일한 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우 이를 1회의 입원(계속입원)으로 보아 입원일수를 더하여 계산한다.
이외에도 소비자 유의사항으로는 ▲수술비 보험금은 ‘~술‘, ‘~수술‘이라는 명칭과 관계없이 약관상 정하는 수술 방법(절단·절제 등)에 해당하여야 보험금을 지급받을 수 있다.
또한 ▲진단비 보험금은 검사결과가 충분한 근거가 있고, 조직검사 등 약관에서 정하는 방법에 따라 진단확정을 받은 경우에 지급되며 ▲후유장해 보험금은 ‘영구적인‘ 장해상태에 대해 지급되며, 보험가입전 동일 부위에 기존 장해가 존재하는 경우 보험금이 차감 지급될 수 있다.
메디컬투데이 김동주 ([email protected])
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