▲ 최신 의료기술의 출현과 비급여 과잉 진료 논란 등에 따라 소비자와 보험사 간 실손보험 관련 분쟁이 증가하는 가운데, 최근 실손보험 및 질병보험의 보상 여부·범위 등과 관련해 의미 있는 대법원 판결 등이 다수 나오고 있다. (사진=DB)

 

[mdtoday=김미경 기자] 최신 의료기술의 출현과 비급여 과잉 진료 논란 등에 따라 소비자와 보험사 간 실손보험 관련 분쟁이 증가하는 가운데, 최근 실손보험 및 질병보험의 보상 여부·범위 등과 관련해 의미 있는 대법원 판결 등이 다수 나오고 있다.

이에 금융감독원은 관련 판례와 그에 따른 유의 사항을 안내해 소비자 피해를 예방하고자 10일 금융분쟁 조정의 기준이 되는 실손·질병보험 관련 최근 판례를 소개했다.

백내장 수술 입원비, 본인부담상한제 환급금, 위험분담제 환급금, 지인할인에 따른 보험금 지급 여부, 티눈 제거술 질병 수술비 보상 여부 등이다.

대법원은 백내장 수술 입원비와 관련해 지난 1월 23일 선고에서 보험사의 손을 들어줬다.

A씨 등 141명은 각 병원에서 백내장 수술을 받고, 입원 치료를 받았음을 이유로 입원 의료비를 청구했다. 그러나 B보험회사는 A씨 등이 받은 백내장 수술과 관련해 실질적으로 입원 필요성을 인정할 수 없다며 입원 의료비 지급을 거부했다.

대법원은 “입원 여부는 입원실 체류시간뿐 아니라 환자의 증상 등을 고려한 실질적인 입원 치료의 필요성을 종합하여 판단해야 한다”며 “A씨 등의 진료기록부상 입원 시간이 6시간 미만이거나, 구체적 관찰·처치, 수술 부작용 및 치료사실 등이 미기재 돼 실질적인 입원치료를 받았다고 보기 어렵다”고 판단했다.

또한 “A씨 등은 실손보험 약관에 입원 치료 요구시간이 명시되지 않아 명시·설명의무를 위반했다고 주장하지만, 해당 입원 치료는 일반적이고 공통된 내용으로 보이고, 입원의 의미는 대법원 판례, 복지부 고시 등을 통해 충분히 예측할 수 있는 점 등을 고려하면, 명시·설명의무를 위반했다고 보기 어렵다”고 봤다.

아울러 “백내장 수술은 입원이 요구된다거나 적어도 A씨 등은 입원이 필요한 상태였다고 주장하나, 백내장 수술을 다루는 병원의 광고 등에 따르더라도 특별한 경우를 제외하고는 입원 필요성이 낮아 보인다”고 설명했다.

이에 따라 대법원은 “모든 수술에는 부작용·합병증이 발생할 수 있으므로, 백내장 수술을 받으면 부작용·합병증이 발생할 가능성이 있다는 사정만으로 입원 필요성을 인정할 수 없다”고 판시했다.

금감원은 “백내장 수술 후 실손보험 입원 의료비를 받기 위해서는 수술과 관련한 입원 필요성이 입증돼야 한다”며 “즉 의료기록상 수술과정에서 부작용·합병증 등 특별한 문제가 있거나 병원 의료진의 구체적 처치·관리 내용 등이 기재돼야 한다”고 설명했다.

이어 “단순히 병원 상담실장 등으로부터 실손보험 입원 의료비 보상이 가능하다는 말만 믿고 백내장 수술을 받는다면 실제로는 통원의료비만 보상받게 될 수 있으므로 주의해야 한다”고 덧붙였다.
 

이외에도 본인 부담 상한액 초과 금액은 환자가 부담하는 금액이 아니라 건강보험공단이 부담하고, 위험 분담제는 신약의 효능·효과 등이 불확실할 때 제약사가 일부 비용을 분담하는 것이기 때문에 실손보험 보상 대상에서 제외된다.

법원은 또한 지인할인 금액까지 보상한다면 손해의 보상을 넘어 오히려 이득을 부여하게 돼 손해보험제도의 원칙에 반할 여지가 있다고 봤다.

질병 수술비 특약에 피부질환을 보상하지 않는다는 규정이 있는 경우 티눈 제거술은 보상 대상에서 제외되므로 소비자는 가입한 보험계약 약관을 주의 깊게 살펴야한다.

법원은 티눈은 질병 수술비 특별약관에서 보험금 부지급 사유로 정한 피부질환과 같은 성격의 질환이므로 보험금 지급 대상이 아니라고 판단했다.

 

메디컬투데이 김미경 기자([email protected])

• 

[저작권자ⓒ 메디컬투데이. 무단전재-재배포 금지]