취약계층은 심사 없이 입원보험금 지급 방안도
 |
| ▲ 고령자 대상 수술, 단초점 렌즈 사용 수술, 종합병원 및 상급종합병원 시행 수술에 대해선 의사의 백내장 진단이 확인되면 추가 증빙자료 없이 수술 필요성을 인정하는 방향으로 실손보험금 지급기준이 정비된다. (사진=DB) |
[mdtoday=김동주 기자] 고령자 대상 수술, 단초점 렌즈 사용 수술, 종합병원 및 상급종합병원 시행 수술에 대해선 의사의 백내장 진단이 확인되면 추가 증빙자료 없이 수술 필요성을 인정하는 방향으로 실손보험금 지급기준이 정비된다.
금융위원회·금융감독원은 백내장 실손보험금 지급과 관련된 선의의 소비자 불만 등을 최소화하기 위해 보건당국 협의 등을 거쳐 백내장 실손보험금 지급기준 정비방안을 마련했다고 28일 밝혔다.
그간 일부 의료기관의 과잉진료, 보험사기 의심행위 등이 확산되면서 백내장 수술 관련 실손보험금이 크게 증가했다.
이에 보험회사는 백내장 진단의 적정성(수술 필요성) 판단을 위해 진단서 외 세극등현미경 검사결과 등 추가 서류를 요구하는 등 지급심사를 강화했으며, 과도한 보험금 청구서류 요구 등으로 보험금이 지연 지급되는 등 소비자 불편이 증가했다.
또한 보험회사는 입원치료가 불필요한 경우 통원보험금(25만원 내외)을 지급하라는 대법원 판결 이후 입원 필요성이 없는 대부분의 건을 통원 한도로 보상했다. 이에 따라 통원한도를 초과한 치료비를 지출한 소비자를 중심으로 분쟁이 증가했다.
이처럼 백내장 수술 실손보험금 관련 소비자 불만이 증가함에 따라 대통령실은 지난해 12월 ‘백내장 수술보험금 지급기준 정비’를 국민제안 정책과제로 선정했으며, 금융위원회·금융감독원은 보건당국 협의 등을 거쳐 백내장 실손보험금 지급기준 정비방안을 마련했다.
우선 과잉진료·부당청구 우려가 적은 ▲고령자(수술일 기준 만 65세 이상) 대상 수술 ▲단초점 렌즈(건강보험 급여항목)를 사용한 수술 ▲종합병원 및 상급종합병원에서 시행한 수술에 대해서는 의사의 백내장 진단이 확인되고 보험사기 정황 등이 없는 경우 추가 증빙자료 없이 수술 필요성을 인정할 예정이다.
이에 따라 고령자 등 일반적인 수술의 경우 세극등현미경 검사결과 등 세부 의료기록을 제출하지 않도록 해 소비자 불편이 크게 줄어들 것으로 예상된다.
여기에 더해 백내장 수술시 기저질환, 합병증·부작용 발생, 타 수술 병행 등의 경우 입원이 필요할 수 있는 점을 고려해, 소비자가 입원 필요성을 입증할 수 있는 객관적인 증빙서류를 제출하는 경우 입원보험금이 지급되도록 보험회사의 보상기준을 명확화할 예정이다.
실효성 있는 소비자 피해 구제를 위해 지급기준 정비방안은 과거 청구 건(2021년~정비방안 발표일 이전 수술건)에도 소급 적용할 계획이다.
각 보험회사는 과거 부지급되거나 통원보험금만 지급된 건에 대해 전면 재심사를 거쳐 보험금을 추가 지급하게 되므로 소비자들은 별도로 보험금 지급 신청을 하지 않아도 된다.
한편 보험업권은 상생방안의 일환으로 수술일 기준 만 70세 이상 고령자, 의료급여 수급권자 등 취약계층에 대해서는 입원 필요성에 대한 심사 없이 입원보험금을 지급하는 방안을 자율적으로 실시할 예정이다.
메디컬투데이 김동주 ([email protected])
[저작권자ⓒ 메디컬투데이. 무단전재-재배포 금지]
