보험금 지급했다면 반환 청구 가능
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| ▲ 보험사는 보험가입자의 고지의무 위반사실을 안 날로부터 1월 이내에 계약을 해지할 수 있으며, 이미 보험사고가 발생한 이후라도 보험회사는 계약을 해지할 수 있다 (사진=DB) |
[mdtoday=남연희 기자] 2019년 11월 건강검진에서 유방촬영검사 결과 결절 의심소견으로 ‘초음파 검사 요망’ 소견을 받은 A씨. 그는 추가 진찰 및 검사를 받았으나 간편고지 보험 가입 시 이를 대수롭지 않게 생각하고 3개월 이내 재검사 필요소견 여부 질문에 ‘아니오’라고 답변했다. 그런데 2023년 2월 유방암 진단을 받게 된 A씨가 보험금을 청구했지만 보험회사는 알릴 의무 위반을 이유로 보험금을 받지 못하고 계약도 해지됐다.
B씨는 2022년 9월 암보험에 가입하고 올해 3월 유방암 진단을 받게 됐다. 그가 보험금을 청구했지만 조사 과정에서 B씨가 2022년 난소 낭종 진단 사실을 고지하지 않은 사실이 드러나 보험사는 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지했다.
2017~2018년 혀 염증 및 종양 등에 관한 진단을 받고 치료를 받은 C씨는 2019년 8월 OO보험에 가입하면서 해당 사실을 고지하지 않았다. 이후 2020년 12월 설암 진단을 받고 보험금을 청구한 C씨. 그러나 보험사는 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하고 보험금 지급을 거절했다. 이에 불복한 C씨가 보험사를 상대로 소송을 제기했지만 법원은 C씨가 고지의무를 위반해 보험계약을 체결한 것을 인정해 C씨는 결국 보험금 지급 소송에서 패소했다.
이는 고지의무 미준수 시 발생한 보험금 부지급 및 보험계약 해지 사례다.
금융감독원은 보험계약 전 알릴의무(고지의무) 관련 유의사항을 2일 안내했다.
계약 전 고지의무란 보험가입자가 본인 관련 중요사항을 보험회사에 알려야 하는 의무를 말한다.
보험회사는 보험가입자의 질병 여부, 직업 등의 위험 상태를 바탕으로 보험계약 체결 여부 및 보험료 수준을 결정하는데 특히 보험 가입 시 최근 3개월, 1년, 5년 이내 발생한 의료행위에 대한 정확한 고지가 필요하다.
▲최근 3개월 이내 질병확정진단‧질병의심소견‧치료‧입원‧수술‧투약 등을 받은 경우 ▲1년 이내 의사로부터 진찰 또는 건강검진 등을 통해 추가검사(재검사)를 받은 경우 ▲5년 이내 7일 이상 치료‧30일 이상 약복용‧입원‧수술(제왕절개 포함)을 받은 경우 및 암‧백혈병‧고혈압‧협심증‧심근경색‧심장판막증‧간경화증‧뇌졸중증‧당뇨병‧에이즈 등 10대 질병으로 진단‧치료‧입원‧수술‧투약을 받은 경우 고지해야 한다.
보험사는 보험가입자의 고지의무 위반사실을 안 날로부터 1월 이내에 계약을 해지할 수 있으며, 이미 보험사고가 발생한 이후라도 보험회사는 계약을 해지할 수 있다.
또 보험사고 발생 이후 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지할 때 보험사는 보험금을 지급할 책임이 없고 이미 보험금을 지급했다면 그 반환을 청구할 수 있다.
다만 보험계약이 해지되어도 고지의무 위반 사실과 보험금 지급사유의 인과관계가 없는 경우에는 보험금은 지급받을 수 있다. 예를 들어 이륜차 운전 여부에 대해 거짓고지를 했는데, 위암이 발병해 보험금을 청구한 경우 보험계약이 해지되지만 인과관계가 없어 보험금은 지급된다.
고지의무를 위반했더라도 보험회사의 해지권 행사 기간이 지난 경우와 보험설계사 등이 부실고지를 권하는 등 고지의무를 방해한 경우에는 보험회사가 보험계약을 해지할 수 없다.
보험계약 체결일로부터 3년이 경과하거나, 보장개시일로부터 보험금 지급 없이(보험사고 미발생) 2년이 경과한 경우 또는 보험회사가 고지의무 위반사실을 안 날로부터 1개월을 경과한 경우에는 보험회사의 해지권 행사가 제한된다.
실제로 D씨는 2019년 2월 고혈압 병력을 고지하지 않고, 실손보험에 가입했다. 이듬해 11월 보험사는 사고조사 과정에서 고지의무 위반을 확인하고 보험계약을 해지했다. 그러나 보험설계사가 D씨로부터 고혈압 병력을 고지받았음에도 설계사가 D씨 대신 청약서에 해당사항이 없다고 작성한 것이 확인돼 보험사는 보험계약 해지를 취소하고 계약을 유지하게 됐다.
금감원은 “보험가입자가 질문표의 질문사항을 경미하다고 판단하여 알리지 않은 경우에도 고지의무 위반이 될 수 있다”고 주의를 당부했다.
아울러 “보험 가입과정에서 고지사항을 청약서에 작성하지 않고 보험설계사에게 알린 경우, 고지의 효력이 없어 고지의무 위반이 될 수 있으니 유의해야 한다”며 “또한 설계사가 부실한 고지를 권유하더라도 추후 가입자가 이를 입증하지 못하는 경우에는 해지나 보험금 미지급의 위험이 있으니 청약서 상에 정확히 기재하는 방법으로 고지해야 한다”고 강조했다.
메디컬투데이 남연희 ([email protected])
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