의사 말만 믿고 고가의 신의료기술 치료받았다가 보험금 부지급···금감원, 소비자경보 발령

의사 말만 믿고 고가의 신의료기술 치료받았다가 보험금 부지급···금감원, 소비자경보 발령: 남연희 / 기사승인 : 2024-03-21 07:38:50

▲ 금융감독원 (사진=금융감독원 제공)

[mdtoday=남연희 기자] 심한 무릎 통증으로 인공관절수술 이외 다른 치료법이 없다는 주치의 판정을 받은 A씨. 그는 겁이 나서 수술을 미루던 중 새로운 치료법이 나왔다는 말에 다른 병원에서 주사치료를 받고 보험금을 청구했으나 부지급됐다. X선 검사결과 극심한 골관절염(KL 4등급)으로 확인됐다.

45세 전립선비대증 환자 B씨는 약물치료를 받던 중 주변 지인의 추천으로 시술을 받고 보험금을 청구했다. 그러나 연령이 50세 이상에 해당하지 않아 치료대상의 범위를 벗어났다는 이유로 부지급 대상이 됐다.

금융감독원은 신의료기술은 실손보험 보상 대상이지만 소비자가 보건복지부 고시에서 정한 치료 대상에 해당하지 않으면 보상을 못 받을 수 있다며 20일 소비자 경보를 발령했다.

실제로 골수 흡인물 무릎주사 보험금 청구건수는 지난해 7월 38건에서 올해 1월 1만8000건(누적 4만6000건)으로 월평균 약 95.7% 증가했다.

이 기간 중 보험금 지급액은 1억2000만원에서 63억4000만원으로 월평균 약 113.7% 증가했다,

보험금 청구 병원도 정형외과 및 재활의학과에서 안과, 한방병원으로 확산중이며, 3개 한방병원의 청구금액 비중이 18%에 달했다. 보험금 청구건당 금액은 최저 100만원에서 최대 2600만원으로 병원별 편차가 크게 나타났다.

전립선결찰술보험금 청구건수는 완만한 증가세를 보이다,

보험금 청구 건수가 2021년 1600건에서 2023년 3200건으로 늘고, 보험금 지급액도 같은 기간 92억5000만원에서 227억4000만원으로 늘어난 것으로 파악됐다.

신의료기술 관련 보건복지부 고시에서 신의료기술별로 증상의 경중에 따른 적정 치료대상 등을 정하고 있는데 보험가입자가 치료대상에 해당하지 않는다는 사실을 알지 못한 채 병원의 권유로 신의료기술 치료를 받는 사례가 빈번하다.

신의료기술은 건보법상 법정비급여로서 실손보험 보상대상이나 관련 고시와 다르게 시행될 경우 법정비급여에 미해당 된다.

보건복지부 고시(제2023-128호)에 의하면, 골수 흡인물 무릎주사 치료는 X선 검사상 관절 간격이 정상에 비해 명확하게 좁아졌거나 MRI 또는 관절경 검사를 통해 연골이 50% 이상 손상된 무릎 골관절염 환자를 치료 대상으로 정하고 있다.

KL등급은 무릎 골관절염의 정도를 평가하는 분류체계(0~4등급)로서 관절 간격이 정상에 비해 명확하게 좁아지는 증상은 2~3등급에 해당하며, ICRS 등급은 국제연골재생협회(ICRS)의 연골 손상 정도에 대한 분류체계(0~4등급)로서 연골이 50% 이상 손상된 경우는 3~4등급에 해당한다.

증상이 경미한 골관절염 의심수준이나 인공관절 대체 등 수술적 치료가 필요한 경우 등은 상기 기준에 해당하지 않아 보험금이 지급되지 않을 수 있다.

과거 골관절염 치료력이 없거나 무릎통증이 아주 경미한 경우에는 주사치료의 치료대상이 아닐 가능성이 높으므로 치료전에 반드시 검사를 통해 치료대상에 해당하는지 확인하는 것이 바람직하다고 금감원은 설명했다.

또한 과거 골관절염 치료력이 없거나 무릎통증이 아주 경미함에도 병원에서 주사치료를 권유받은 경우에는 곧바로 주사치료를 받는 대신에 다른 복수의 병원에서 검사를 받아야 한다고 강조했다.

보험회사에서 치료대상에 해당되는지를 확인하기 위해 MRI, X-ray 검사결과를 요구할 수 있으므로 치료전에 검사결과 등 의무기록 발급을 요청하는 것이 바람직하다.

2017년 4월 이후 실손보험(3,4세대) 가입자의 경우 별도 특약에 가입한 경우에만 주사치료를 보상(연간 250만원 한도)받을 수 있다. 이에 주사치료를 받기 전에 본인이 가입한 실손보험의 가입시점 및 가입담보를 확인해야 한다고 금감원은 설명했다.

전립선 결찰순은 보건복지부 고시(제2015-73호)에 의하면, 전립선 결찰술은 50세 이상으로 다음 요건을 모두 충족하는 전립선비대증 환자를 대상으로 하는 치료방법이므로 연령 50세 미만, 전립선 용적 100cc 미만, IPSS(국제전립선증상점수) 8점 이상 등 기준을 모두 충족하는 전립선비대증 환자만 치료 대상이다.

이 기준에 1개라도 해당하지 않는 경우에는 보험금이 지급되지 않을 수 있다,