10건 중 3건 보험금 지급 거절…생보사 평균 웃돌아
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| ▲ 교보생명 본사 사옥 (사진=교보생명 제공) |
[mdtoday=김동주 기자] 교보생명의 지난해 의료자문을 통한 보험금 부지급 건수가 전년 대비 약 40% 증가한 것으로 나타났다. 이에 따른 부지급률 역시 이른바 ‘빅3’ 생보사 중 가장 높았다.
생명보험협회에 따르면 교보생명의 지난해 의료자문을 통한 보험금 부지급 건수는 총 604건으로 전년 431건에서 약 40% 늘어났다.
이는 연간 2000건 이상 의료자문을 실시한 ‘빅3’ 생보사(삼성생명, 한화생명, 교보생명) 중 가장 많이 늘어난 것이다. 삼성생명은 859건으로 전년 대비 150건이 많아졌고 한화생명의 경우 586건으로 전년에 비해 28건 증가하는 데 그쳤다.
더군다나 지난해 하반기 교보생명의 의료자문을 통한 보험금 부지급 건수는 321건을 기록했다. 이는 전체 생보사 평균(100건)에 3배에 달하는 규모로 삼성생명(460건)에 이어 전체 생보사 중 두 번째로 많았다.
의료자문제도는 보험사가 보험금 지급 여부를 결정하는 과정에서 피보험자(소비자)의 질환에 대해 전문의의 소견을 묻는 것을 말한다.
보험사의 의료자문을 둘러싼 보험사와 소비자 간의 갈등은 줄곧 제기돼왔다. 소비자의 입장에선 의료기관의 자문의가 보험사 의뢰를 받고, 보험사의 자문료를 받는 만큼 그 의견의 객관성과 공정성을 보장하기 어려워 보험금 감액 혹은 지급 거절을 위한 수단으로 악용될 수 있다는 우려가 있다.
실손보험을 제외한 모든 생명보험은 정액보험으로 약관의 보험금 지급 사유에 해당하면 당연히 보험금을 지급해야 한다. 하지만 일각에서는 보험사들이 자문료를 지급하고 관리하는 의료자문 의사들의 소견을 근거로 보험금을 부지급하거나 삭감 지급하고 있다는 지적이 나온다.
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| ▲ 교보생명 CI (사진=교보생명 제공) |
특히 전체 의료자문 실시 건수 중 보험금 부지급 건수의 비율 역시 교보생명이 가장 높았다.
지난해 상반기 의료자문을 통한 보험금 부지급률 25.40%를 기록했던 교보생명은 지난해 하반기에 29.64%까지 상승했다. 의료자문을 실시한 보험금 청구 10건 중 3건은 보험금을 지급하지 않은 셈이다.
삼성생명(20.08%)과 한화생명(25.23%)의 부지급률은 상회한 교보생명의 부지급률은 전체 생보사 평균(29.02%) 이상에 달하는 수치다.
이에 대해 교보생명 측은 부지급건 이외에 일부 지급건수를 합쳐서 봐야 하는데 교보생명의 경우 의료자문을 통한 일부 지급건수가 많은 편이라고 설명했다.
교보생명 관계자는 “의료자문은 전체 보험금 지급건의 0.1%밖에 되지 않는 극히 낮은 비중으로 정당한 보험금 지급을 위해 반드시 자문을 받아 봐야 판단 할 수 있는 건에 한해 제한적으로 실시하고 있다”고 전했다.
이어 “특히 의료자문을 통한 면책률은 부지급률과 일부 지급률을 모두 고려해야 하는데 부지급률 사항만 고려하면 의료자문 관련 공시의 본래 의미가 왜곡될 수 있다”고 덧붙였다.
교보생명의 의료자문을 통한 보험금 일부 지급률은 지난해 하반기 43.40%로 전년 50%대에 달했던 것과 비교했을 때 감소했다. 생보사 업계 평균은 42.71%였다.
메디컬투데이 김동주 ([email protected])
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