의료기관의 비전속 영상의학과 전문의가 출근하지 않았다는 것을 근거 삼아 전산화단층 촬영장치 및 유방 촬영용 장치의 의료영상 품질 관리 업무를 제대로 수행하지 않았다고 보고 국민건강보험공단의 요양급여비용환수 및 업무정지 처분은 법리오해의 잘못이 있다는 대법원의 판단이 나왔다.
대법원은 의료기관이 국민건강보험공단을 상대로 제기한 요양급여비용 환수 처분 취소 및 업무정지 처분 취소 소송을 병합해 원심판결을 파기하고 사건을 서울고등법원에 환송했다.
‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’에서 요양급여의 일반원칙으로 ‘요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력․시설 및 장비를 유지하여야 한다’고 규정하고 있다.
특수의료장비규칙은 전산화단층 촬영장치와 유방 촬영용장치에 대해 각 비전속 영상의학과 전문의 1명 이상을 두어야 하고 영상의학과 전문의는 특수의료장비의 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독, 영상화질 평가, 임상영상 판독 업무를 수행한다고 규정하고 있다.
비전속 영상의학과 전문의의 업무에 관해 보다 상세하게 규정하고 있지는 않다.
비록 보건복지부의 내부지침인 ‘특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙 운영지침’에 ‘비전속이란 최소 주 1회 이상 근무를 하여야 함을 의미한다’고 규정되어 있기는 하지만, 운영지침은 세부적인 업무처리절차나 법령의 해석․적용 기준을 정해 주는 행정규칙으로 대외적 구속력을 갖는 것은 아니다.
▲특수의료장비 관련 영상의학과 전문의가 담당하는 ‘의료영상 품질관리, 영상화질평가, 임상영상 판독 업무’는 촬영된 의료영상을 확인함으로써 수행할 수 있는 업무라는 점, ▲전자정보통신 기술의 발달로 의학영상정보시스템에 의한 원격지 영상전송과 원격지 영상확인이 용이한 상황에서 촬영된 의료영상을 확인하기 위하여 반드시 전산화 단층 촬영장치 등이 설치된 의료기관에 출근하여야 한다고 보기 어려운 점, ▲의료법도 정보통신기술을 활용한 원격의료를 허용하고 있는 점, 전산화단층 촬영 장치 등의 경우에는 ‘전속’이 아니라 ‘비전속’ 영상의학과 전문의를 둘 수 있도록 한 점 등을 고려하면 비전속 영상의학과 전문의가 반드시 해당 의료기관에 출근하여야만 의료영상 품질관리, 영상화질 평가, 임상영상 판독 업무를 수행할 수 있는 것은 아니라는 것이다.
대법원은 “이 같은 법리와 관계 법령의 내용에 비추어 볼 때 건강보험 요양급여규칙이요양급여의 일반원칙으로 ‘요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력․시설 및 장비를 유지하여야 한다’고 규정한 취지는 요양기관으로 하여금 환자의 치료에 적합한 요양급여를 제공하게 하려는 것이고, 특수의료장비와 관련하여 ‘일정한 인력․시설을 갖추어 등록하고 정기적인 품질관리검사를 받을 것’을 요양급여의 기준으로 정한 것은 이를 구체화한 것이다”라고 봤다.
“그러므로 의료법의 위임에 따른 특수의료장비규칙에 정한 특수의료장비 설치인정기준 가운데 위에서 본 등록 및 품질관리검사에 관한 부분을 제외한 나머지 부분은 이를 위반한 경우 의료법에 따라 시정명령 등의 제재 사유가 됨은 별론으로 하더라도 국민건강보험법에 정한 부당이득징수처분 또는 국민건강보험법, 의료급여법에 정한 업무정지처분의 사유가 된다고 볼 수 없다”고 판단했다.
따라서 “원고가 비전속 영상의학과 전문의의 영상판독을 거쳐 품질관리 적합판정을 받고 등록된 전산화단층 촬영장치 등을 활용한 전산화단층 영상진단료 등을 요양급여비용 또는 의료급여비용으로 청구하였다면 이를 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’으로 급여비용을 받은 경우에 해당한다고 볼 수 없다”고 판시했다.
그러면서 “원심 판단에는 국민건강보험법 및 의료급여법에서 정한 요양급여․의료급여의 기준과 부당이득징수․업무정지의 대상에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이 있다”고 덧붙였다.
대법원은 의료기관이 국민건강보험공단을 상대로 제기한 요양급여비용 환수 처분 취소 및 업무정지 처분 취소 소송을 병합해 원심판결을 파기하고 사건을 서울고등법원에 환송했다.
‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’에서 요양급여의 일반원칙으로 ‘요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력․시설 및 장비를 유지하여야 한다’고 규정하고 있다.
특수의료장비규칙은 전산화단층 촬영장치와 유방 촬영용장치에 대해 각 비전속 영상의학과 전문의 1명 이상을 두어야 하고 영상의학과 전문의는 특수의료장비의 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독, 영상화질 평가, 임상영상 판독 업무를 수행한다고 규정하고 있다.
비전속 영상의학과 전문의의 업무에 관해 보다 상세하게 규정하고 있지는 않다.
비록 보건복지부의 내부지침인 ‘특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙 운영지침’에 ‘비전속이란 최소 주 1회 이상 근무를 하여야 함을 의미한다’고 규정되어 있기는 하지만, 운영지침은 세부적인 업무처리절차나 법령의 해석․적용 기준을 정해 주는 행정규칙으로 대외적 구속력을 갖는 것은 아니다.
▲특수의료장비 관련 영상의학과 전문의가 담당하는 ‘의료영상 품질관리, 영상화질평가, 임상영상 판독 업무’는 촬영된 의료영상을 확인함으로써 수행할 수 있는 업무라는 점, ▲전자정보통신 기술의 발달로 의학영상정보시스템에 의한 원격지 영상전송과 원격지 영상확인이 용이한 상황에서 촬영된 의료영상을 확인하기 위하여 반드시 전산화 단층 촬영장치 등이 설치된 의료기관에 출근하여야 한다고 보기 어려운 점, ▲의료법도 정보통신기술을 활용한 원격의료를 허용하고 있는 점, 전산화단층 촬영 장치 등의 경우에는 ‘전속’이 아니라 ‘비전속’ 영상의학과 전문의를 둘 수 있도록 한 점 등을 고려하면 비전속 영상의학과 전문의가 반드시 해당 의료기관에 출근하여야만 의료영상 품질관리, 영상화질 평가, 임상영상 판독 업무를 수행할 수 있는 것은 아니라는 것이다.
대법원은 “이 같은 법리와 관계 법령의 내용에 비추어 볼 때 건강보험 요양급여규칙이요양급여의 일반원칙으로 ‘요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력․시설 및 장비를 유지하여야 한다’고 규정한 취지는 요양기관으로 하여금 환자의 치료에 적합한 요양급여를 제공하게 하려는 것이고, 특수의료장비와 관련하여 ‘일정한 인력․시설을 갖추어 등록하고 정기적인 품질관리검사를 받을 것’을 요양급여의 기준으로 정한 것은 이를 구체화한 것이다”라고 봤다.
“그러므로 의료법의 위임에 따른 특수의료장비규칙에 정한 특수의료장비 설치인정기준 가운데 위에서 본 등록 및 품질관리검사에 관한 부분을 제외한 나머지 부분은 이를 위반한 경우 의료법에 따라 시정명령 등의 제재 사유가 됨은 별론으로 하더라도 국민건강보험법에 정한 부당이득징수처분 또는 국민건강보험법, 의료급여법에 정한 업무정지처분의 사유가 된다고 볼 수 없다”고 판단했다.
따라서 “원고가 비전속 영상의학과 전문의의 영상판독을 거쳐 품질관리 적합판정을 받고 등록된 전산화단층 촬영장치 등을 활용한 전산화단층 영상진단료 등을 요양급여비용 또는 의료급여비용으로 청구하였다면 이를 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’으로 급여비용을 받은 경우에 해당한다고 볼 수 없다”고 판시했다.
그러면서 “원심 판단에는 국민건강보험법 및 의료급여법에서 정한 요양급여․의료급여의 기준과 부당이득징수․업무정지의 대상에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이 있다”고 덧붙였다.
메디컬투데이 남연희 ([email protected])
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