심평원, ‘신포괄수가제 진단코딩 모니터링 체계 개선 연구’ 공개 신포괄수가제와 통계청의 진단코딩 기준이 일치하지 않아 실질적 적용에 혼란 야기돼 코딩 모니터링에 개선이 필요하다는 연구결과가 나왔다.

건강보험심사평가원은 최근 이같은 내용을 골자로 하는 ‘신포괄수가제 진단코딩 모니터링 체계 개선 연구’를 공개했다.

신포괄수가제는 백내장 등 7개 질병군에 해당하는 단순 질환부터 복잡한 질환까지 입원기간 동안 발생하는 입원료, 처치 등의 기본 서비스는 포괄수가로 묶고 의사의 수술 등은 행위별로 보상하는 제도이다.

지난 2009년 4월 이후 11년 이상 수행돼온 신포괄수가제 시범사업은 현재 559개 질병군 대상으로 운영 중에 있으며, 적용 질병군 및 대상 기관 확대 등 제도 도입 목적에 있어 많은 성과를 달성했다.

그러나 신포괄수가제 모니터링 시스템의 운영은 가파른 양적 성장에 따른 실질적 어려움에 직면했고, 지속적으로 제기돼온 신포괄 진단코딩 이슈는 명확한 해법을 제시하지 못한 채 산재돼 있는 실정이다.

최근 신포괄수가제 참여기관 확대에 따라 모니터링 수행 실적은 증가한 반면 오류 탐지율이 감소하는 등 효율 저하가 뚜렷하고, 모니터링 업무에서의 활용 또한 제한적이라는 평가다.

이에 연구팀은 효율 제고를 위해 오류를 직접적으로 찾아주거나 오류 가능성이 높은 영역을 1차 스크린해주는 지표 적용이 절실히 필요하다고 조언했다.

또한 해당 지표들을 실제로 신포괄수가제 청구자료와 연계돼 정의된 값으로 생산 가능하도록 하고, 이를 실질적으로 진단코딩 모니터링에 활용하는 방안을 제시했다.

이를 위해 연구팀은 지표 기반 모니터링 도입을 위한 지표 DB를 고안 및 정의하고 적용 가능한 지표 115개 선정후 부당청구 가능성을 시사하는 지표 28개를 최종적으로 선별했다.

아울러 98개 신포괄수가제 시범기관의 임상 코더를 대상으로 신포괄 진단코딩 관련 이슈에 대한 설문조사 실시 결과 6개 범주의 세부 이슈를 명시하고, 국내·외 지침을 비교·검토해 신포괄지불제도의 특성을 반영한 코딩원칙을 제시했다.

연구팀은 “연구를 통해 각 지표 정의를 전산적 적용이 가능한 형태의 DB로 구축함으로써 지표의 활용 가능성을 극대화했다”며 “실제 청구 자료에 적용해 오류 가능성이 높은 대상을 탐지하여 모니터링에서 실질적 활용 가능성을 검증했다”고 설명했다.

그러면서 “각 지표의 진료비 지불 영향도는 모니터링에서의 적용 우선순위로써 활용가능하며, 단기적으로는 부당청구 탐지 지표와 모니터링 대상 선정에, 중장기적으로는 전체 지표를 질 관리 도구로써 신포괄 참여 기관에 대한 코딩 질 환류 도구로 활용할 수 있다“고 전했다.

 

메디컬투데이 박수현 ([email protected])

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