급여개시 전 투여도 보험적용 가능해
2021년 4월 1일부터 급여로 전환된 '에피디올렉스'의 건강보험 적용에 대한 세부인정기준이 공개됐다.
건강보험심사평가원은 '에피디올렉스 내복액에 대한 급여기준 적용 관련 질의응답'을 지난달 31일 공개하고 투여대상, 평가방법 등에 대한 세부내용을 안내했다.
‘에피디올렉스‘는 중증 뇌전증 치료제로 사용되는 의료용 대마로, 2세 이상 레녹스-가스토 증후군 또는 드라벳 증후군으로 인해 발생하는 발작 증상 치료를 위해 1일 2회 경구투여하는 약물이다. 클로바잠 성분과 병용 투여하며, 클로바점에 금기 또는 부작용으로 투여할 수 없는 경우 단독투여도 가능하다.
요양급여 세부인정기준을 보면 건강보험이 적용되는 투여대상은 ‘에피디올렉스 투여 전 항전간제 투여 이력’과 ‘타 항전간제로 발작 빈도 감소를 보이지 않은 환자’ 요건을 충족하는 환자다.
보건당국은 이 중 ‘에피디올렉스 투여 전 항전간제 투여 이력’에 대해 요양급여 세부인정기준에 명시된 11종의 항전간제 중 5종 이상의 약제가 해당 질환과 관련해 충분한 내약용량으로 투여된 이력을 의미하며 투여이력은 진료기록부 세부 내역 등으로 확인 가능하다고 설명했다.
또한 ‘타 항전간제로 발작 빈도 감소를 보이지 않은 환자’ 요건에 대해서는 명시된 11종의 항전간제 중 5종 이상의 항전간제를 충분한 내약용량으로 투여했음에도 최초 항전간제 투여 시점 대비 발작 빈도가 50% 이상 감소하지 않은 경우라고 밝혔다. 이때도 해당 사실은 진료기록부 세부 내역 등으로 확인할 수 있다.
급여개시일(2021년 4월 1일) 이전부터 ‘에피디올렉스’를 투여한 환자에 대한 건강보험 적용 기준에 대한 구체적 설명도 내놨다.
급여개시 전에 ‘에피디올렉스’ 투여 후 3개월이 지나 최초 효과평가를 시행한 환자가 과거 최초 효과평가 시점에 요양급여 세부인정기준을 충족하고 급여 개시 시점에 약제 최초 투여 당시보다 발작 빈도가 50% 이상 감소된 상태가 유지된 것을 진료기록부를 통해 확인할 수 있으면 요양급여를 인정한다.
만약 이 요건을 충족하지 않아도 ‘에피디올렉스’ 투여 개시 후 치료효과 및 지속 투여의 필요성을 전문의 소견으로 확인할 수 있으면 건강보험을 적용한다.
건강보험심사평가원은 '에피디올렉스 내복액에 대한 급여기준 적용 관련 질의응답'을 지난달 31일 공개하고 투여대상, 평가방법 등에 대한 세부내용을 안내했다.
‘에피디올렉스‘는 중증 뇌전증 치료제로 사용되는 의료용 대마로, 2세 이상 레녹스-가스토 증후군 또는 드라벳 증후군으로 인해 발생하는 발작 증상 치료를 위해 1일 2회 경구투여하는 약물이다. 클로바잠 성분과 병용 투여하며, 클로바점에 금기 또는 부작용으로 투여할 수 없는 경우 단독투여도 가능하다.
요양급여 세부인정기준을 보면 건강보험이 적용되는 투여대상은 ‘에피디올렉스 투여 전 항전간제 투여 이력’과 ‘타 항전간제로 발작 빈도 감소를 보이지 않은 환자’ 요건을 충족하는 환자다.
보건당국은 이 중 ‘에피디올렉스 투여 전 항전간제 투여 이력’에 대해 요양급여 세부인정기준에 명시된 11종의 항전간제 중 5종 이상의 약제가 해당 질환과 관련해 충분한 내약용량으로 투여된 이력을 의미하며 투여이력은 진료기록부 세부 내역 등으로 확인 가능하다고 설명했다.
또한 ‘타 항전간제로 발작 빈도 감소를 보이지 않은 환자’ 요건에 대해서는 명시된 11종의 항전간제 중 5종 이상의 항전간제를 충분한 내약용량으로 투여했음에도 최초 항전간제 투여 시점 대비 발작 빈도가 50% 이상 감소하지 않은 경우라고 밝혔다. 이때도 해당 사실은 진료기록부 세부 내역 등으로 확인할 수 있다.
급여개시일(2021년 4월 1일) 이전부터 ‘에피디올렉스’를 투여한 환자에 대한 건강보험 적용 기준에 대한 구체적 설명도 내놨다.
급여개시 전에 ‘에피디올렉스’ 투여 후 3개월이 지나 최초 효과평가를 시행한 환자가 과거 최초 효과평가 시점에 요양급여 세부인정기준을 충족하고 급여 개시 시점에 약제 최초 투여 당시보다 발작 빈도가 50% 이상 감소된 상태가 유지된 것을 진료기록부를 통해 확인할 수 있으면 요양급여를 인정한다.
만약 이 요건을 충족하지 않아도 ‘에피디올렉스’ 투여 개시 후 치료효과 및 지속 투여의 필요성을 전문의 소견으로 확인할 수 있으면 건강보험을 적용한다.
메디컬투데이 이대현 ([email protected])
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