급여·비급여 병행진료 관리체계도 구축…이용실태 파악한다
정부가 비급여 재평가를 통해 안전성에 우려가 있거나 유효성이 없다고 판단되면 비급여의 사용중단·퇴출 기전을 마련한다는 방침을 내놨다.
이에 따라 앞으로 한국보건의료연구원에서 비급여 항목에 대한 안전성과 유효성 등을 주기적으로 평가 후 건강보험심사평가원의 적합성 평가를 거쳐 비급여 항목을 대상으로 급여 전환 또는 퇴출 결정이 이뤄질 것으로 보인다.
보건복지부는 최근 이 같은 내용이 담긴 '건강보험 비급여관리강화 종합대책'을 발표했다.
비급여는 의료현장의 자율성과 환자의 선택권을 보장하고 신의료기술 도입을 촉진하는 등 긍정적인 측면이 있으나, 가격과 제공기준 등이 정해져 있는 급여와 달리 의료제공자가 가격을 정하고 이용자가 이를 선택하는 방식으로 제공됨에 따라 의료인의 적정한 의료제공과 환자의 합리적인 의료이용이 이뤄지기 위해서는 체계적인 관리기전이 필요하다는 지적이 있었다.
이에 정부가 기존 비급여 항목에 대해 주기적 재평가 절차 마련해 비용효과성 등의 근거 입증시 급여로의 전환, 사양 의료기술 판단시 목록을 삭제키로 했다.
아울러 2021년 상반기에는 비급여 재평가 시행 및 의사결정을 위한 전담위원회(적합성평가위원회) 설치·운영의 근거 규정을 신설하고, 사회·경제적 파급 효과, 환자에 미치는 영향, 오남용 가능성 등 의료행위의 가치를 반영한 평가 항목 선정 기준도 2022년까지 마련키로 했다.
또한, 복지부는 비급여 상세내역 조사 등 모니터링 체계 구축을 통해 다양한 보장성 지표를 산출할 방침이다.
오는 2021년 내로 보장률 산출에 포함되는 비급여 항목을 비급여 성격과 특성을 고려해 재분류할 방침으로, 이에 따라 비급여 성격이 ‘치료적 성격’ 및 ‘비치료적 성격’ 등으로 구분되고, 비급여 영역을 ‘치료적 성격’ 중심으로 재설정해 보장률 지표를 산출할 계획이다.
현재 우리나라의 비급여 세부 유형과 보장성 지표와의 관계의 경우, ▲기준비급여 ▲등재비급여 ▲선택비급여 ▲제도비급여 등으로 분류된다.
기준비 급여는 치료 횟수·기간과 적응증 등 급여기준에서 규정한 인정기준 외에 비급여로 적용되는 항목이며, 등재비급여는 안전·유효하고 의학적으로 필요하나 비용효과성 등 진료상 경제성이 불분명한 항목을, 제도비급여는 진료과정에서 발생하는 비의료적 서비스 항목을, 선택비급여는 진료 목적이 ▲미용 ▲성형 ▲건강검진 등 치료 이외 목적인 항목 등이다.
이외에도 복지부는 건강보험 보장성 강화정책 등 주요 정책의 효과를 명확히 확인할 수 있도록 보장성 지표 개선 및 다양화를 추진한다.
이를 통해 기존 진료비실태조사 관련 발표 보장률 지표 대비 공급자 항목에는 신포괄수가제 참여기관과 공공병원 지정기관 등의 여부가 추가되며, 수요자 항목에는 아동/청소년/여성/노인/저소득층 항목이 신설된다.
이어 질환 항목에는 기존 1인당 중증·고액진료비 주요 질환과 4대 중증질환 외에도 100대 경증질환과 52대 경증질환, 만성질환, 중증질환 외 만성질환, 응급의료, 감염병 등이 포함되며, 정책 항목으로 가계파탄방지 정책에 대한 국민의료비 절감효과 분석 등이 신설된다.
더불어 복지부는 급여·비급여 병행진료 관리체계도 구축한다.
이는 급여·비급여 병행진료 중 관리필요 영역 선정 및 자료제출 방안 도입과 급여 청구시 비급여 현황 자료 확보를 통해 비급여의 급여화 등 급여기준의 조정 등에 활용하기 위함이다.
이를 위해 복지부는 급여와 병행해 제공되는 비급여는 직·간접적으로 급여 적용 질환의 치료에 이용되는 의학적 필요성이 있으므로 2021년 중으로 급여병행 비급여 항목의 모니터링을 위한 비급여 영역별 자료제출 방안을 마련할 방침이다.
이어 진료 후 급여·비급여 여부가 적용되는 기준비급여 분야를 우선으로 급여 적용되는 동일항목을 기준으로 한 이용실태 파악할 계획이다.
등재비급여 중 급여와 병행되는 항목은 의학적 필요성이 인정됨에 따라 급여적용 검토를 위한 평가체계 마련을, 선택비급여 영역은 병행 청구현황 파악을 위한 모니터링체계 도입 및 관리방안이 검토된다.
아울러 2022년에 전문병원과 공공병원 등을 중심으로 자율참여방식 도입 등 비급여 병행 진료 항목 제출 참여 유도 및 법적근거 마련을 추진할 예정이며, ▲요양급여비용 심사·지급업무처리기준 ▲요양급여비용청구방법 ▲심사청구서·명세서 서식 및 작성요령 등에 대한 개정 검토가 이뤄진다.
이에 따라 앞으로 한국보건의료연구원에서 비급여 항목에 대한 안전성과 유효성 등을 주기적으로 평가 후 건강보험심사평가원의 적합성 평가를 거쳐 비급여 항목을 대상으로 급여 전환 또는 퇴출 결정이 이뤄질 것으로 보인다.
보건복지부는 최근 이 같은 내용이 담긴 '건강보험 비급여관리강화 종합대책'을 발표했다.
비급여는 의료현장의 자율성과 환자의 선택권을 보장하고 신의료기술 도입을 촉진하는 등 긍정적인 측면이 있으나, 가격과 제공기준 등이 정해져 있는 급여와 달리 의료제공자가 가격을 정하고 이용자가 이를 선택하는 방식으로 제공됨에 따라 의료인의 적정한 의료제공과 환자의 합리적인 의료이용이 이뤄지기 위해서는 체계적인 관리기전이 필요하다는 지적이 있었다.
이에 정부가 기존 비급여 항목에 대해 주기적 재평가 절차 마련해 비용효과성 등의 근거 입증시 급여로의 전환, 사양 의료기술 판단시 목록을 삭제키로 했다.
아울러 2021년 상반기에는 비급여 재평가 시행 및 의사결정을 위한 전담위원회(적합성평가위원회) 설치·운영의 근거 규정을 신설하고, 사회·경제적 파급 효과, 환자에 미치는 영향, 오남용 가능성 등 의료행위의 가치를 반영한 평가 항목 선정 기준도 2022년까지 마련키로 했다.
또한, 복지부는 비급여 상세내역 조사 등 모니터링 체계 구축을 통해 다양한 보장성 지표를 산출할 방침이다.
오는 2021년 내로 보장률 산출에 포함되는 비급여 항목을 비급여 성격과 특성을 고려해 재분류할 방침으로, 이에 따라 비급여 성격이 ‘치료적 성격’ 및 ‘비치료적 성격’ 등으로 구분되고, 비급여 영역을 ‘치료적 성격’ 중심으로 재설정해 보장률 지표를 산출할 계획이다.
현재 우리나라의 비급여 세부 유형과 보장성 지표와의 관계의 경우, ▲기준비급여 ▲등재비급여 ▲선택비급여 ▲제도비급여 등으로 분류된다.
기준비 급여는 치료 횟수·기간과 적응증 등 급여기준에서 규정한 인정기준 외에 비급여로 적용되는 항목이며, 등재비급여는 안전·유효하고 의학적으로 필요하나 비용효과성 등 진료상 경제성이 불분명한 항목을, 제도비급여는 진료과정에서 발생하는 비의료적 서비스 항목을, 선택비급여는 진료 목적이 ▲미용 ▲성형 ▲건강검진 등 치료 이외 목적인 항목 등이다.
이외에도 복지부는 건강보험 보장성 강화정책 등 주요 정책의 효과를 명확히 확인할 수 있도록 보장성 지표 개선 및 다양화를 추진한다.
이를 통해 기존 진료비실태조사 관련 발표 보장률 지표 대비 공급자 항목에는 신포괄수가제 참여기관과 공공병원 지정기관 등의 여부가 추가되며, 수요자 항목에는 아동/청소년/여성/노인/저소득층 항목이 신설된다.
이어 질환 항목에는 기존 1인당 중증·고액진료비 주요 질환과 4대 중증질환 외에도 100대 경증질환과 52대 경증질환, 만성질환, 중증질환 외 만성질환, 응급의료, 감염병 등이 포함되며, 정책 항목으로 가계파탄방지 정책에 대한 국민의료비 절감효과 분석 등이 신설된다.
더불어 복지부는 급여·비급여 병행진료 관리체계도 구축한다.
이는 급여·비급여 병행진료 중 관리필요 영역 선정 및 자료제출 방안 도입과 급여 청구시 비급여 현황 자료 확보를 통해 비급여의 급여화 등 급여기준의 조정 등에 활용하기 위함이다.
이를 위해 복지부는 급여와 병행해 제공되는 비급여는 직·간접적으로 급여 적용 질환의 치료에 이용되는 의학적 필요성이 있으므로 2021년 중으로 급여병행 비급여 항목의 모니터링을 위한 비급여 영역별 자료제출 방안을 마련할 방침이다.
이어 진료 후 급여·비급여 여부가 적용되는 기준비급여 분야를 우선으로 급여 적용되는 동일항목을 기준으로 한 이용실태 파악할 계획이다.
등재비급여 중 급여와 병행되는 항목은 의학적 필요성이 인정됨에 따라 급여적용 검토를 위한 평가체계 마련을, 선택비급여 영역은 병행 청구현황 파악을 위한 모니터링체계 도입 및 관리방안이 검토된다.
아울러 2022년에 전문병원과 공공병원 등을 중심으로 자율참여방식 도입 등 비급여 병행 진료 항목 제출 참여 유도 및 법적근거 마련을 추진할 예정이며, ▲요양급여비용 심사·지급업무처리기준 ▲요양급여비용청구방법 ▲심사청구서·명세서 서식 및 작성요령 등에 대한 개정 검토가 이뤄진다.
메디컬투데이 김민준 ([email protected])
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