금감원, 4세대 실손보험 약관 개정
불임·피부 질환 급여 보장 확대 직전 1년간 비급여 보험급 지급액이 적으면 할인을 받고 많으면 최대 300% 할증되는 4세대 실손보험이 오는 7월부터 도입된다.
급여 부분에서는 불임 및 피부 질환 보장이 확대되고 도수치료, 비급여 주사제 등 과잉의료 논란 항목은 보장이 줄었다.
금융감독원은 실손보험 상품구조 개편을 위한 표준약관(보험업감독업무시행세칙)을 개정한다고 30일 밝혔다.
앞서 금융당국은 지난해 12월 실손보험이 건강한 사적 사회 안전망 기능을 지속수행할 수 있도록 실손보험 상품구조 개편방안을 마련·발표한 바 있으며 그 후속조치로 이번 개편방안을 현행 실손보험 표준약관·사업방법서에 반영해 구체화했다,
4세대 실손보험은 실손보험의 보장합리화를 위해 보험금 누수가 큰 비급여에 대해 특약을 분리했다. 이에 급여(주계약)와 비급여(특약)를 분리한 후 급여 부분의 보장을 확대하고 비급여 의료이용량에 따라 5단계로 구분해 보험료를 할인‧할증한다.
직전 1년간 비급여 보험금 지급액이 0원일때는 5% 내외로 보험료를 할인해주고 300만원 이상일 시 기준 보험료 대비 최대 300%까지 할증되는 방식이다.
충분한 통계확보등을 위해 할인‧할증은 새로운 상품 출시 후 3년이 경과한 시점부터 적용된다.
실손보험의 실효성 제고를 위해 급여 부분(주계약) 보장은 확대했다.
사회 환경 변화 등으로 습관성 유산 등 불임 관련 질환이 치료가 꼭 필요한 질환으로 인식되는 만큼 습관성 유산, 불임, 인공수정 관련 합병증 등 불임 관련 질환에 대해 보장 확대했다. 다만 역선택 방지 등을 위해 보험가입일로부터 2년 후부터 보장한다.
또한 임신중 보험가입시 출생 자녀의 선천성 뇌질환 보장 확대해 선천성 뇌질환을 보장하되 역선택 방지를 위해 태아일 때 가입된 경우에 한정하여 불가피한 치료로 인정된 급여 부분을 보장한다.
아울러 여드름 등 피부질환 중 심한농양 발생 등으로 치료 필요성이 인정되는 부분의 보장을 확대했다.
반면 도수치료, 비급여 주사제 등 보험금 누수가 심한 비급여 항목에 대한 보장을 합리화했다. 도수치료는 치료효과를 확인하면서 합리적으로 의료이용토록 매 10회 실시마다 병적 완화효과가 있는 경우에 한해 추가(최대 연간 50회) 보장한다.
비타민, 영양제 등 비급여주사제의 경우 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항 등에 따라 투여된 경우에만 보장키로 했다.
또한 불필요한 의료이용 방지 등을 위해 자기부담 비율을 상향해 현행 10~20%수준의 급여 부분 자기부담비율은 20%로, 20~30%인 비급여 부분 자기부담 비율은 30%로 변경했다.
한편 기존 실손보험 가입자가 저렴한 보험료로 전환을 원하는 경우 누구나 쉽게 전환할 수 있도록 전환 표준 절차 마련하고 전환 시 보험회사의 심사를 최소화했으며 4세대 실손으로 전환시 6개월내 기존 상품으로 ‘계약전환 철회’를 허용했다.
이 외에 민원‧분쟁 예방 등을 위한 약관을 명확화했다.
의료기관의 지인 할인 등 의료비할인에 대한 보험금 지급 기준을 명확히 하고, 외모개선 목적의 치료 중 분쟁이 잦은 양악수술, 흉터 제거술을 보장에서 제외한다고 약관에 구체적으로 명시했다.
아울러 보험금 지급시 세부내역 안내를 강화하도록 약관에 명시하고 현재는 단체실손에 가입한 임직원만 가능했던 단체→개인실손 전환을 피보험자인 임직원 가족도 가능토록 확대하는 등 소비자 권익을 보호하고 편익을 제고했다.
불임·피부 질환 급여 보장 확대 직전 1년간 비급여 보험급 지급액이 적으면 할인을 받고 많으면 최대 300% 할증되는 4세대 실손보험이 오는 7월부터 도입된다.
급여 부분에서는 불임 및 피부 질환 보장이 확대되고 도수치료, 비급여 주사제 등 과잉의료 논란 항목은 보장이 줄었다.
금융감독원은 실손보험 상품구조 개편을 위한 표준약관(보험업감독업무시행세칙)을 개정한다고 30일 밝혔다.
앞서 금융당국은 지난해 12월 실손보험이 건강한 사적 사회 안전망 기능을 지속수행할 수 있도록 실손보험 상품구조 개편방안을 마련·발표한 바 있으며 그 후속조치로 이번 개편방안을 현행 실손보험 표준약관·사업방법서에 반영해 구체화했다,
4세대 실손보험은 실손보험의 보장합리화를 위해 보험금 누수가 큰 비급여에 대해 특약을 분리했다. 이에 급여(주계약)와 비급여(특약)를 분리한 후 급여 부분의 보장을 확대하고 비급여 의료이용량에 따라 5단계로 구분해 보험료를 할인‧할증한다.
직전 1년간 비급여 보험금 지급액이 0원일때는 5% 내외로 보험료를 할인해주고 300만원 이상일 시 기준 보험료 대비 최대 300%까지 할증되는 방식이다.
충분한 통계확보등을 위해 할인‧할증은 새로운 상품 출시 후 3년이 경과한 시점부터 적용된다.
실손보험의 실효성 제고를 위해 급여 부분(주계약) 보장은 확대했다.
사회 환경 변화 등으로 습관성 유산 등 불임 관련 질환이 치료가 꼭 필요한 질환으로 인식되는 만큼 습관성 유산, 불임, 인공수정 관련 합병증 등 불임 관련 질환에 대해 보장 확대했다. 다만 역선택 방지 등을 위해 보험가입일로부터 2년 후부터 보장한다.
또한 임신중 보험가입시 출생 자녀의 선천성 뇌질환 보장 확대해 선천성 뇌질환을 보장하되 역선택 방지를 위해 태아일 때 가입된 경우에 한정하여 불가피한 치료로 인정된 급여 부분을 보장한다.
아울러 여드름 등 피부질환 중 심한농양 발생 등으로 치료 필요성이 인정되는 부분의 보장을 확대했다.
반면 도수치료, 비급여 주사제 등 보험금 누수가 심한 비급여 항목에 대한 보장을 합리화했다. 도수치료는 치료효과를 확인하면서 합리적으로 의료이용토록 매 10회 실시마다 병적 완화효과가 있는 경우에 한해 추가(최대 연간 50회) 보장한다.
비타민, 영양제 등 비급여주사제의 경우 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항 등에 따라 투여된 경우에만 보장키로 했다.
또한 불필요한 의료이용 방지 등을 위해 자기부담 비율을 상향해 현행 10~20%수준의 급여 부분 자기부담비율은 20%로, 20~30%인 비급여 부분 자기부담 비율은 30%로 변경했다.
한편 기존 실손보험 가입자가 저렴한 보험료로 전환을 원하는 경우 누구나 쉽게 전환할 수 있도록 전환 표준 절차 마련하고 전환 시 보험회사의 심사를 최소화했으며 4세대 실손으로 전환시 6개월내 기존 상품으로 ‘계약전환 철회’를 허용했다.
이 외에 민원‧분쟁 예방 등을 위한 약관을 명확화했다.
의료기관의 지인 할인 등 의료비할인에 대한 보험금 지급 기준을 명확히 하고, 외모개선 목적의 치료 중 분쟁이 잦은 양악수술, 흉터 제거술을 보장에서 제외한다고 약관에 구체적으로 명시했다.
아울러 보험금 지급시 세부내역 안내를 강화하도록 약관에 명시하고 현재는 단체실손에 가입한 임직원만 가능했던 단체→개인실손 전환을 피보험자인 임직원 가족도 가능토록 확대하는 등 소비자 권익을 보호하고 편익을 제고했다.
메디컬투데이 이재혁 ([email protected])
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