시간제 물리치료사를 상근 물리치료사로 사실과 다르게 신고해 요양급여를 부당 청구한 의원이 영업정지처분을 받자 이를 취소해 달라는 소송을 제기했지만 패소했다.
서울행정법원은 최근 A의원 원장 B씨가 보건복지부를 상대로 제기한 요양기관의 업무정지 처분 취소 청구를 기각했다.
B씨는 2015년 8월부터 2017년 11월까지 28개월간 A의원에 서 근무한 물리치료사가 상근 1명 및 주 20시간 이상 시간제 근무자 1명이었음에도 사실과 다르게 신고했다.
이에 보건복지부는 2018년 1월 요양급여 산정내역 등에 대해 현지조사를 통해 이 같은 사실을 확인하고 요양급여비용 1600여만원을 부당 청구했다고 판단, 이듬해 6월 A의원에 30일의 요양기관 업무정지처분을 내렸다.
B씨의 주장은 이러하다.
국민건강보험법 제98조 제1항 제1호에서 업무정지처분의 요건으로 규정하는 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’은 지나치게 포괄적이고, 법 전반을 살펴보더라도 예측가능성을 주지 못하므로 구체성‧명확성을 결여하여 헌법상 명확성의 원칙에 어긋난다는 것이다.
따라서 이 사건 법률규정은 헌법에 위배되어 효력이 없고, 이에 근거한 시행령 규정 또한 효력이 없으며, 무효인 법령에 근거한 이 사건 처분도 위법하다고 주장했다.
또 B씨는 “현지조사 당시 근무하는 물리치료사들이 비상근이었다는 점에 대한 사실확인서를 작성하였을 뿐인데, 보건복지부는 이를 근거로 월 평균 청구제한 인원인 1일 45명을 초과한 요양급여 부당청구에 해당한다고 보았다”고 말했다.
그러나 요양급여비용 청구를 위해 필요한 ‘상근 물리치료사’가 반드시 일정한 시간에 출근하여 정해진 시간 동안 근무하여야 한다고 볼 근거가 없고, 상근 물리치료사의 물리치료와 시간제, 격일제 비상근 물리치료사의 물리치료 사이에 적정성의 차이가 있다고 볼 수 없으므로, 원고가 과실로 ‘비상근’을 ‘상근’으로 잘못 신고하였더라도 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’으로 요양급여를 청구한 경우에 해당하지 않는다고 강조했다.
“설령, 부당이득금 환수를 하여야 하더라도 그 범위는 공단 부담금 부분에 한정되어야 할 뿐, 실제로 물리치료를 실시한 이상 본인부담금 부분을 부당이득금으로 보아 환수하는 것은 위법‧부당하며, 이를 제외할 경우 원고는 영업정지 대상에 해당하지 않는다”고 말했다.
이에 법원은 “국민건강보험법상의 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’이란 요양기관이 요양급여비용을 받기 위해 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다”고 봤다.
또 “근무형태가 그 사업장에서 같은 종류의 업무에 종사하는 통상 근로자의 근로시간에 비하여 짧은 경우에 해당한다면, 이는 이 사건 세부사항에서 정한 ‘시간제 근무자’에 해당하여 특별한 사정이 없는 한 ‘상근’ 인원에서 제외되어야 한다”고 판단했다.
법원은 그러면서 “원고는 오전만 근무하는 형태의 단시간근로자인 위 물리치료사들을 포함해 이 사건 의원에서 상근 물리치료사 2인이 근무하는 것으로 신고하였던 점, 2년이 넘는 기간 동안 이러한 신고 및 부당 급여 수령행위가 계속된 점 등에 비추어 주장은 그대로 받아들이기 어렵다”고 봤다.
법원은 재량권의 일탈‧남용 여부에 대해서도 “이 사건 처분이 사회통념상 피고에게 부여된 재량권의 범위를 일탈․남용하여 위법하다고 볼 수 없다”고 판시했다.
서울행정법원은 최근 A의원 원장 B씨가 보건복지부를 상대로 제기한 요양기관의 업무정지 처분 취소 청구를 기각했다.
B씨는 2015년 8월부터 2017년 11월까지 28개월간 A의원에 서 근무한 물리치료사가 상근 1명 및 주 20시간 이상 시간제 근무자 1명이었음에도 사실과 다르게 신고했다.
이에 보건복지부는 2018년 1월 요양급여 산정내역 등에 대해 현지조사를 통해 이 같은 사실을 확인하고 요양급여비용 1600여만원을 부당 청구했다고 판단, 이듬해 6월 A의원에 30일의 요양기관 업무정지처분을 내렸다.
B씨의 주장은 이러하다.
국민건강보험법 제98조 제1항 제1호에서 업무정지처분의 요건으로 규정하는 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’은 지나치게 포괄적이고, 법 전반을 살펴보더라도 예측가능성을 주지 못하므로 구체성‧명확성을 결여하여 헌법상 명확성의 원칙에 어긋난다는 것이다.
따라서 이 사건 법률규정은 헌법에 위배되어 효력이 없고, 이에 근거한 시행령 규정 또한 효력이 없으며, 무효인 법령에 근거한 이 사건 처분도 위법하다고 주장했다.
또 B씨는 “현지조사 당시 근무하는 물리치료사들이 비상근이었다는 점에 대한 사실확인서를 작성하였을 뿐인데, 보건복지부는 이를 근거로 월 평균 청구제한 인원인 1일 45명을 초과한 요양급여 부당청구에 해당한다고 보았다”고 말했다.
그러나 요양급여비용 청구를 위해 필요한 ‘상근 물리치료사’가 반드시 일정한 시간에 출근하여 정해진 시간 동안 근무하여야 한다고 볼 근거가 없고, 상근 물리치료사의 물리치료와 시간제, 격일제 비상근 물리치료사의 물리치료 사이에 적정성의 차이가 있다고 볼 수 없으므로, 원고가 과실로 ‘비상근’을 ‘상근’으로 잘못 신고하였더라도 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’으로 요양급여를 청구한 경우에 해당하지 않는다고 강조했다.
“설령, 부당이득금 환수를 하여야 하더라도 그 범위는 공단 부담금 부분에 한정되어야 할 뿐, 실제로 물리치료를 실시한 이상 본인부담금 부분을 부당이득금으로 보아 환수하는 것은 위법‧부당하며, 이를 제외할 경우 원고는 영업정지 대상에 해당하지 않는다”고 말했다.
이에 법원은 “국민건강보험법상의 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’이란 요양기관이 요양급여비용을 받기 위해 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다”고 봤다.
또 “근무형태가 그 사업장에서 같은 종류의 업무에 종사하는 통상 근로자의 근로시간에 비하여 짧은 경우에 해당한다면, 이는 이 사건 세부사항에서 정한 ‘시간제 근무자’에 해당하여 특별한 사정이 없는 한 ‘상근’ 인원에서 제외되어야 한다”고 판단했다.
법원은 그러면서 “원고는 오전만 근무하는 형태의 단시간근로자인 위 물리치료사들을 포함해 이 사건 의원에서 상근 물리치료사 2인이 근무하는 것으로 신고하였던 점, 2년이 넘는 기간 동안 이러한 신고 및 부당 급여 수령행위가 계속된 점 등에 비추어 주장은 그대로 받아들이기 어렵다”고 봤다.
법원은 재량권의 일탈‧남용 여부에 대해서도 “이 사건 처분이 사회통념상 피고에게 부여된 재량권의 범위를 일탈․남용하여 위법하다고 볼 수 없다”고 판시했다.
메디컬투데이 남연희 ([email protected])
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